Четвертый момент операции - извлечение головки пли собственно тракции

После проведения пробных тракций врач приступает к извлече­нию головки плода. Для этого он захватывает рукоятки щипцов двумя рука­ми, правой и левой, укладывая левую руку поверх правой или захватывая ею рукоятки щипцов снизу.Влекущие тракции легче и удобнее проводить в положении врача сидя. При этом необходимо максимальное усилие обеих рук акушера, т.к. продвижение головки по родовым путям, особенно у пер­вородящих, происходит с большим трудом. Тракции выполняются во второй позиции до тех пор, пока головка не будет извлечена до тазового дна. О положении головки на тазовом дне будут свидетельствовать результаты вла­галищного исследования и горизонтальное положение крючков Буша. При влагалищном исследовании акушер убеждается в том, что пояс прилегания головки находится на уровне выхода из малого таза, а стреловидный шов установился в прямом размере, вследствие чего крючки Буша заняли гори­зонтальное положение.

Следует отметить, что, выполняя влекущие тракции, акушер не прово­дит внутреннего поворота ими головки плода, он только облегчает этот физиологический процесс, способствуя его совершению. Акушер должен все­гда помнить, что при правильном вставлении головки акушерские щипцы должны выполнять роль влекущего, а не вращающего инструмента. Допол­нительные, неправильные, а зачастую и ошибочные действия, раскачивание или вращение щипцов, может привести к неоправданной травме родовых путей матери или головки извлекаемого плода.

После того, как врач убедился в том, что головка плода находится на тазовом дне, тракции проводятся им уже в III позиции – на грудь сидящего акушера. Все последующие действия врача аналогичны тем, которые описа­ны нами в разделе "Выходные акушерские щипцы". Общее количество трак­ций, необходимых для извлечения щипцами головки, расположенной в по­лости малого таза, составляет 6-8, но не должно превышать 10. Тракции выполняются на протяжении 40-60 сек, паузы между ними должны быть не менее одной минуты. Проводя влекущие тракции, акушер должен подра­жать естественным процессам, характерным для потужного периода, предо­храняя тем самым ткани родовых путей матери и головку плода от травма­тических повреждений.

Следует отметить, что, чем выше расположена головка плода, тем большее количество тракций необходимо для её извлечения. Технически более легко выполнимы полостные акушерские щипцы, накладываемые на голо­вку, расположенную в узкой части малого таза. При головке, стоящей в ши­рокой части малого таза, наложение и выполнение операции полостных аку­шерских щипцов сопровождается большими техническими трудностями. Это обусловлено, во-первых, довольно высоким стоянием головки, во-вторых, расположением стреловидного шва, который при этом занимает одно из ко­сых положений, все еще близкое к поперечному. Врачу приходится манипу­лировать в глубоких отделах влагалища, что значительно усложняет выпол­нение необходимых манипуляций, а расположение стреловидного шва дела­ет необходимым выраженное "блуждание" одной из ложек, что усложняет техническое выполнение первого момента операции - наложение ложек.

Извлечение головки при этом должно проводиться с соблюдением всех правил выполнения тракций, т.к. оно сопряжено с высоким риском нанесения серьезной травмы, как самой матери, так и ее плоду. Поэтому операцию полостных акушерских щипцов при головке, стоящей в широкой части ма­лого таза, может выполнять только специалист, имеющий необходимые теоретические знания и обладающий достаточным практическим опытом.

Техника наложения полостных акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в заднем виде затылочного предлежания.

При положении плода в первой позиции с затылком, обращенным в сторону крестца (задний вид); стреловидный шов будет располагаться в ле­вом косом, а щипцы должны быть расположены в правом косом размере. При этом введение ложек производится в полном соответствии с тем, как это было описано нами при наложении полостных акушерских щипцов на головку плода в переднем виде затылочного предлежання, занимающего вторую позицию.

При положении плода во второй позиции, заднем виде затылочного предлежания, стреловидный шов будет располагаться в правом косом, а щипцы будут накладываться в левом косом размере таза матери в полном соответствии с теми правилами, которые были изложены нами в описании техники наложения полостных акушерских щипцов на головку плода, рож­дающуюся в переднем виде затылочного предлежания при положении пло­да в первой позиции.

После наложения, замыкания ложек щипцов и проведения пробных тракций врач приступает к извлечению головки, проводя влекущие тракции во второй позиции (на колени сидящего акушера) до тех пор, пока головка не опустится на тазовое дно.

После низведения головки до тазового дна акушер выполняет влеку­щие тракции в третьей позиции до образования 1-ой точки фиксации - пока граница волосистой части головки плода не фиксируется о нижний край лон­ного сочленения матери. Извлечение головки плода производится в полном соответствии с теми правилами, которые изложены нами при описании техники наложения выходных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания.