История болезни

1 2 3 4 5 6 7

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. Кафедрой:

д.м.н. проф.

Нарышкина С.В.

Преподаватель:

к.м.н.

Сулима М.В

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациентка Андреянова Лидия Александровна

Клинический диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, нарушение ритма, фибрилляция предсердия, нормоформа, персистирующий вариант, ХСН Н.К. II -А, ФК III

Куратор:

Мехедова М.К. 411 группа

Дата курации:

28.03.2015 г.

Ф.И.О. Андреянова Лидия Александровна

Возраст: 77 лет

Дата рождения: 05.02.1938

Место жительства: г. Благовещенск, ул. Зейская, дом 92, кв.64

Место работы: учитель МОУ СОШ №12

Дата поступления: 27.03.2015

Жалобы: колющие, давящие боли в области сердца, иррадиирущие в лопатку, не связанные с физической нагрузкой, купируемые приемом моносана.

Жалобы на перебои в работе сердца, возникающие как на фоне психоэмоционального стресса, так и в покое, внезапно, приступообразно, продолжительностью около нескольких минут, не связанные с физической нагрузкой, сопровождающиеся чувством страха, тревоги, купируются приемом сотогексола.

Жалобы на одышку смешанного характера в момент перебоя в работе сердца, которая купируется приемом сотогексола.

Anamnesis vitae:

Факторы риска: Артериальная гипертензия с 2000 года, возраст, психоэмоциональный стресс в 2006 году и систематические стрессовые ситуации на работе

Наследственный анамнез: не отягощен

Вредные привычки: нет

Кожновенерологические заболевания, болезнь Боткина отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Травм, операций, гемотрансфузий в течение жизни не было

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 2006 года – когда впервые появились давящие жгучие боли в области сердца, которые иррадиировали под лопатку, спровоцированные психоэмоциональным стрессом, боли купировались приемом нитросорбида. Боли в области сердца сопровождались одышкой, частым беспорядочным сердцебиением, головокружением. Была госпитализирована в стационар. Последнее ухудшение состояния 27.03.2015, когда появились давящие, распирающие боли в области сердца иррадиирующие под лопатку, в левую руку, боли возникали в покое, купировались приемом моносана. Боли сопровождались одышкой, частым беспорядочным сердцебиением. СМП была доставлена в 1 ГКБ г. Благовещенска.

Status presents:

Температура 36,7

Общее состояние: средней тяжести

Положение активное

Сознание ясное

Обьективно: кожный покров бледный, умеренной влажности, отеков нет. Незначительный цианоз губ. Наблюдается незначительная пульсация сонных артерий.

Подкожно-жировой слой развит умеренно

Телосложение нормостеническое

Костно-суставная ситема: видимой патологии нет

Перефирические л/у не увеличены

Зев интактный

Дыхательная система:

Форма грудной клетки: цилиндрическая, чдд -17 в минуту

Перкуторно – ясный легочный звук

Границы легких:

	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка