2015-07-21
1313
Субъективные методы. Паспортная часть.
Жалобы:
1. Боли в правом подреберье – локализация; характер боли (ноющие, распирающие, тянущие); продолжительность боли; желчная и печеночная колика - стоны, крики, смена положения; приступ возникает через несколько часов после употребления жирной и жаренной пищи. Продолжительность от нескольких часов до нескольких суток. Иррадиация – в область правой ключицы, между ножками ГКС мышцы, в спину, в лопатку.
2. Диспепсические жалобы. Нарушение аппетита. Снижение. Чувство горечи во рту. Отрыжка. Тошнота. Рвота с примесью желчи. Метеоризм. Нарушение стула.
3. Кожный зуд.
4. Желтуха. Бывает 2х вдов: истинная и ложная. Истинная – развивается при нарушении обмена билирубина в организме, желтеют склеры глаза – иктеричность, желтушность слизисты оболочек неба; желтушность кожных покровов. Паренхиматозная(гепатит), механическая(желчекаменная болезнь), гемолитическая (анемия). Ложная – связанна с употреблением в пищу продуктов и медикаментов, изменяющих окраску кожных покровов.
5. Увеличение размеров живота. За счет скопления в брюшной полости жидкости, за счет увеличения размера печени и селезенки. При метеоризме.
6. + второстепенные жалобы
Анамнез болезни.
Анамнез жизни. Болел ли болезнью Боткина, туберкулезом? Питание. Наследственность. Работа.
Объективные обследования. Состояние пациента – чаще средней степени тяжести или тяжелое.
Частая смена положения.
Тип конституции – более склонны к заболеваниям печени гиперстеники.
Кожные покровы. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Осмотр лучше проводить при естественном освещении. Следы расчесов. Кровоизлияния подкожные – мелкоточечные – петехии. Подкожные гематомы. Бледно-желтые уплотнения на веках (ксантелазмы), вокруг суставов и в других участках тела (ксантомы) - в следствии нарушения жирового обмена. «Сосудистые звездочки» - телеангиэктазии. Красные печеночные ладони – в основании большого пальца и мизинца. Сухость, шелушение.
Подкожно-жировая клетчатка – у большинства увеличена. Может быть и уменьшение.
Лицо. Выражение лица – обычное, страдальческое. Иктеричность склер. Рот – обращаем внимание на небо, может быть желтушность. Язык – красный печеночный язык. Стоматиты. Заиды. Может быть печеночный запах. В области век – ксантелазмы.
Грудная клетка. Передняя поверхность – сосудистые звездочки. У мужчин – увеличение грудных желез. Гинекомастия. Уменьшение или исчезновение оволосения.
Печеночные ладони, пальце рук могут быть в виде «барабанных палочек», ногти в виде часовых стекол.
Живот. Увеличение размеров живота. Общее увеличение и локальное, т.е. в области правого подреберья при увеличении печени в размере. Выпячивание пупка и в разные стороны от пупка расходятся расширенные вены на передней брюшной стенке - симптом «голова медузы».
Отеки в области стоп. Трофические язвы – чаще в области голеностопа – в следствии нарушения питания тканей и нарушения кровообращении.
Пальпация. Поверхностная пальпация живота – можно определить напряжение мышц живота в месте проекции желчного пузыря. Уплотнение и болезненность передней брюшной стенки в правом подреберье. Метод выявления наличия жидкости в брюшной полости – флюктуация.
Техника флюктуации:
1. Ладонь правой руки приложить к правой половине живота.
2. Пальцами левой руки нанести короткие толчки по левой половине живота, которые при наличии жидкости в брюшной полости ощущаются ладонью левой руки
Перкуссия. По методу Курлова. Определяем три размера печени.
1. По правой среднеключичной линии проводим перкуссию сверху вниз от ясного легочного до тупого. В норме на уровне нижнего края 6 ребра. Проводим перкуссию снизу от правой подвздошной области по правой срединоключичной линии от тимпанического звука до тупого. В норме нижний край реберной дуги. Расстояние между первой и второй точкой = 9 +- 1
2. Определяется по передней срединной линии. Первую точку, с первого размера, переносим на срединную линию параллельно. Затем начинаем перкуссию от области пупка вверх по срединной линии вверх до тупого звука. Расстояние между 3 и 4 точкой = 8+-1
3. Определяется по левой реберной дуге. Проводим перкуссию от левой передней подмышечной линии по нижнему краю левой реберной дуги по направлению к точке 3 до тупого звука. Расстояние между точками 3 и 5 – и есть 3ий размер печени = 7см.
Опущение границ печени – при низком стоянии диафрагмы – при заболеваниях легких
Смещение границ печени вверх – при асците, при метеоризме, при беременности.
Общее увеличение печени – гепатомегалия. При гепатитах, при циррозе.
Неравномерное увеличение печени – в следствии опухолей как печени, так и других рядом расположенных органов. При эхинококках.
Уменьшение размеров печени – при циррозе.
Пальпация печени – бимануальная. Двумя руками.
1. Левую руку расположить в области правого подреберья слегка согнутые 2-4 пальцы установить на одной линии по правой срединоключичной линии на 2-3 см ниже границы печени, найденного перкуторно.
2. Правой рукой плотно охватить нижний отдел правой половины грудной клетки (большой палец спереди, остальные сзади), кончиками пальцев левой руки собрать кожную складку вниз
3. Во время выдоха погрузить пальцы правой руки вглубь брюшной полости и подвести их под нижний край печени
4. Во время входа ощупать нижний край печени
Оценка результатов пальпации.
Можем определить плотность печени. Характер поверхности печени – ровная, бугристая, заостренный край.
Лабораторные методы исследования.
Исследование пигментного обмена – обмен билирубина. Желтуха. Разрушается гемоглобин, расщепляется на глобин и гемин. От гемина отщепляется железо и образуется билирубин (свободный, несвязанный, не конъюгированный). Он с током крови попадает в печень, где соединяется с глюкороновой кислотой и становится связанным (прямой, конъюгированный), часть этого билирубина попадает в кишку, там под действием ферментов и кислорода превращается в Стеркобилин и выделяется с калом. Другая часть билирубина из печени под действием ферментов желудочного сока преобразуется всасывается в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина.
Количество билирубина свободного до 21ммоль/л
Гемолитическая желтуха – надпеченочная. Разрушается большое колличесво гемоглобина, из которого образуется много билирубина. Свободный билирубин. Норма – попасть в печень и связаться с глюкороновой кислотой.
Г.
У пациентов цвет кожи лимонно-желтый, моча темно-коричневого цвета, кал темно-коричневый.
Печеночная желтуха – паренхиматозная. Разрушается гемоглобин в селезенке, образуется несвязанный билирубин, попадает в печень, где должен связаться с глюкороновой кислотой. В результате гепатита часть клеток печени погибают, билирубин частично связывается, частично нет. Цвет кожи оранжево-желтый. Моча – цвет пива. Кал – обесцвечивается, желтовато-серый. При данной желтухе выделяется и прямой и не прямой билирубин.
Механическая желтуха – подпеченочная. При заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящий протоков. При желчекаменной болезни. Разрушились эритроциты, гемоглобин, образовался билирубин, связался с глюкороновой кислотой, попал в желчный пузырь и не вышел. Больше связанного билирубина в крови. Цвет кожи зеленовато-желтый. Цвет мочи – темно-коричневый. Кал – обесцвеченный. При этой желтухе кожный зуд.
Биохим. анализ крови - желчеобразовательная функция печени. Около 1 л желчи. Желчь состоит из билирубина, муцин, желчных кислот, холестерина, воды.
Печень учувствует в углеводном обмене. Депо гликогена – глюкоза, депонирующая в печени.
В белковом обмене – в ней происходит синтез и депонирование белков. В печень с кровью поступают аминокислоты и продукты распада тканевых белков. Происходит их обезвреживание. Из аминокислот в печени образуются белки крови - альбумины, глобулины, фибриноген. В печени белки соединяются с липидами и образуются липопротеиды. Белки соединяются с глюкозой и образуются гликопротеиды.
В жировом обмене – благодаря желчи.
Электролиты и микроэлементы – печень учувствует в обмене железа и меди. Печень депо для железа. Железо откладывается в печени в виде –ферлитина. В печени синтезируется транспортный белок – транферин, который переносит железо из печени в костный мозг.
Исследование ферментов печени. Трансаминазы.
Участвует в обмене витаминов – из протромбина А образуется витамин А. образуется витамин В12. Витамин К частично синтезируется в печени.
Общий анализ крови. Ускоренное СОЭ. Кровь на коагулограмму – на свертывание. Анализ мочи, анализ кала.
Инструментальные методы. Рентгенологические методы. Холецистография, холеграфия. КТ и т.д.
Клинические синдромы при заболеваниях печени.
1. Синдром желтухи
2. Синдром портальное гипертензии
3. Синдром печеночной недостаточности – острая и хроническая
