Anamnesis morbi

История болезни

Ф.И.О.

Клинический диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.

Сопутствующее заболевание: Диффузный пневмосклероз.ГБ III стадия риск IV.

Куратор: студент

409гр

Специальности «Педиатрия»

Пандрак А.И.

Красноярск, 2015 г.

Паспортная часть:

1. Ф.И.О. – Чанков Юрий Борисович

2. Возраст-63 лет

3. Пол - мужской.

4. Национальность - русский.

5. Образование – среднее.

6. Место работы – пенсионер.

7. Адрес постоянного места жительства –г.Красноярск ул.Аэровокзальная д.2 кв.36.

8. Дата поступления – 26.11.2014 г.

9. Кем направлен – Экстренное поступление на машине СМП

10. Диагноз при направлении – ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.

11. Клинический диагноз-ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.Диффузный пневмосклероз.

Жалобы при поступлении:

Больной предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, одышка преимущественно на выдохе после умеренной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Повышение температуры тела до 38 градусов.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 1990. когда впервые появились приступы удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.

26.11.14 г. после переохлаждения резко почувствовал слабость, головную боль, боль в мышцах, потрясающий озноб с быстрым повышением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов после начала заболевания больной начал отмечать сухой кашель, появилась одышка смешанного характера, присоединилась скудная слизисто–гнойная мокрота, после чего начал принимать жаропонижающие препараты и антибактериальные препараты, какие назвать затрудняется(со слов больного-большие таблетки). На фоне лечения на вторые сутки снизилась температура тела до субфебрильной, уменьшилась интенсивность головных болей, но сохранялась слизисто – гнойная мокрота, также стал отмечать снижение аппетита, появление одышки и 28.11.14 г. с утра вызвал машину скорой помощи и был госпитализирован в Медсанчасть МВД России по Красноярскому краю

Anamnesis vitae:

Родился в г.Красноярске. Второй ребенок в семье.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. В росте и развитии от сверстников не отставал. Имеет высшее образование.

Питание удовлетворительное,регулярное.

Профессиональные вредности - отсутствуют

Перенесенные заболевания: бронхит 2-3 раза в год с 1990 года. Был поставлен диагноз БА.

Туберкулез, сахарный диабет, венерические и онкологические заболевания, заболевания сердечно - сосудистой системы, язвенную болезнь, алкоголизм, психические и эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ отрицает. В 1990г. была мототравма,в результате которой была ампутирована левая нога на уровне верхней трети бедра. Имеется протез.

Сопутствующие заболевания: ГБ III стадия риск IV(принимает “Веропамил» по 1 таблетке(80мг) 3 раза в день.

Вредные привычки:курение около 30 лет

Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузий были(во время операции по поводу мототравмы.

Вывод по 1-ому диагностического поиска:

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.