Групповая кризисная психотерапия

Групповая кризисная психотерапия (ГКП) является высоко-специфической формой кризисной психотерапии, которая удовле­творяет повышенную потребность кризисного индивида в психоло­гической поддержке и практической помощи со стороны окружаю­щих. В отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний ГКП направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью. Это обуслов­ливает краткосрочность, интенсивность ГКП и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятии кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между чле­нами группы «здесь и сейчас».

В качествепоказаний для ГКП выделяются следующие:

1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации;

2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении высокозначимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической жизненной оптимистической перспективы, разработки и опробо­вания новых способов адаптации;

3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматри­вать и воспринимать мнение участников группы с целью терапев­тической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем.

Окончательные показания для ГКП устанавливаются на осно­вании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями, свя­занными с участием в группе. Недостаточный учет данного поло­жения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных переживаний. Более того, в кризисной группе суицидальное пове­дение одного из участников сравнительно легко может актуализи­ровать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В свя­зи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговари­вается, что его первое участие в занятиях группы является проб­ным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия.

После окончательного установления показаний к проведению ГКП с пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования им помощи кризисной группы. С целью выработать оптимистическую терапевтическую перспек­тиву пациента знакомят с журналом бывших участников группы, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуа­ции с помощью психотерапевтической группы.

Состав группы. Размеры кризисной группы ограничиваются 10-ю участниками. В группу обычно включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентифи­кация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Однако более двух таких па­циентов создают трудно разрешимую проблему для группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу чрева­тую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов.

Низкая групповая активность кризисных пациентов преодоле­вается тем, что в группу в качестве сублидера - проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной пси­хопатией аффективного или истерического типа с нерезко выра­женной ситуационной декомпесацией. Учитывается, что двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы.

Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуаль­ной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки.

Неотложность кризисных проблем, схваченность ими позво­ляют максимально интенсифицировать психотерапевтические воз­действия. Групповые занятия проводятся до 5-ти раз в неделю и длятся 1,5 - 2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4 - 6 недель, курс ГКП равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Рольгрупповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее значения в межличностно-ориентированной группе больных пограничными состояниями, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение ее участников развивается в ходе взаимной под­держки и используется для разрешения их кризисной ситуации. В связи с этим поощряется общение участников группы вне заня­тий, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний, где оно запрещается.

Группа является открыто-конечной, т. е. еженедельноиз неевыбывают, в связи с окончанием срока терапии, один-два па­циента («конечность») и соответственно она пополняется новыми участниками («открытость»).

Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения группы, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптими­стической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризис­ной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхо­да из кризиса.

Проблемная ориентация ГКП требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта, в отли­чие от традиционной групповой психотерапии, в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и спо­собы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенден­ций у какого-либо участника группы осуществляет непосредствен­ное руководство его поведением.

Описанные методы кризисной психотерапии (поддержка, вме­шательство, повышение уровня адаптации) осуществляются по­этапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия обычно используются различные методы (этапы) ГКП в зависимости от состояния пациентов.

На этапе кризисной поддержки важное значение придается эмоциональному включению пациента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую поддержку членов группы, способствует ликви­дации у него чувства безнадежности, а также представления об уникальности и неперносимости собственных переживаний.

На первых занятиях осуществляется раскрытие и сочувственное разделение суицидальных переживаний пациента членами группы, имеющих или недавно имевших подобные переживания. В резуль­тате существенно облегчается отреагирование указанных пережи­ваний, что приводит к снижению аффективной напряженности. Актуализируются антисуицидальные факторы, это способствует мобилизации личностной защиты.

Некоторые пациенты смотрят на свое участие в группе какнавозможность на время отвлечься от психотравмирующей ситуации, «восстановить силы», чтобы затем продолжать попытки разрешить кризис прежними, уже показавшими свою неэффективность спосо­бами. Подобные нереалистические лечебные установки часто становятся темой группового обсуждения при включении в группу новых участников.

В процессе 1-го этапа ГКП пациент получает столь необходи­мую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустев­ший мир кризисного индивида; своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчается локализация и формулирование кризис­ной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКП.

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание пациентом у себя неадаптиной установки, препятствующей использованию им необходимых способов разрешения кризисной ситуации.

Одном из наиболее частых тем, обсуждающихся в группе, яв­ляется установка на сохранение «во что бы то ни стало» семейных или любовных отношении, ставших психотравмирующими или даже суицидогенными. Достижению пациентами это жизненной цели препятствуют сформировавшиеся у них в детстве нереали­стические идеалы спутника жизни - например, как опекающего и, одновременно послушного.

Среди участников группы часто встречаются пациенты, у кото­рых возникновение кризиса в значительной степени обусловлено чрезмерной чувствительностью и ранимостью в сочетании с завы­шенными требованиями к себе. В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная установка на обвинение себя во всех неприятностях, а также переживания собственной вины и несо­стоятельности. У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижение «принятия себя», что облегчается при использовании взаимной поддержки членов группы.

Следует отметить, что попытки повысить самоприятие и само­оценку кризисного индивида с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются менее эффективными. Причина этого заключается прежде всего в том, что доводы психотерапевта могут восприниматься как обусловленные выполнением им своего про­фессионального долга. Высказывания же членов группы, эмоцио­нально окрашенные и подкрепленные их отношениями взаимо­помощи, оказываются более действенными.

ГКП имеет и другие преимущества по сравнению с индиви­дуальным кризисным вмешательством. Благодаря обмену жизнен­ным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКП обогащается более су­щественно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе «товарищей по несчастью» пациент лучше принимает совета: парт­неров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации. Группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим ее участникам, переживая при этом чувство компетентности и нужности, крайне полезное для преодо­ления кризиса.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения, проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких, как потребность в чрезвы­чайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность к компенсации в ситуациях фрустрации и т. д.

Основными методами терапии на данном этапе являются ком­муникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Про­игрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и, исходя из этого, строить отношения с ним; тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной половой привлекательности.

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКП, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возмож­ностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.

В фазе окончания ГКП, на последнем занятии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверен­ность в возможности реализовать намеченные планы. Поощряется сохранение связи выписанных пациентов друг с другом и членами терапевтической группы, продолжающими лечение, оказание необходимой взаимной помощи. Для лиц с чувством неполноцен­ности, низкой самооценкой, составляющих значительную часть пациентов, подобная возможность особенно важна для повышения уверенности в своих возможностях и помогает в будущем избегать занятия излишне зависимой позиции в межличностных отношениях.

Следует отметить, что создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и профилактики суицидоопасных тенденций у пациентов в будущем, ГКП одновременно значительно усложняет работу психотерапевта. Выраженная потребность кризисных пациентов в психологической поддержке, суммируясь при объеди­нении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта, которому к тому же необходимо одновременно фокусировать индивидуальные кризисные ситуации членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного добавления к собственным проблемам пациента кризисных проб­лем других членов группы, предупреждать распространение в груп­пе агрессивных и аутоагрессивных тенденций.

С целью уменьшения перечисленные трудности практикуется совместное ведение кризисной группы с ко-терапевтом, функции которого заключаются в следующем. На 1-м этапе ГКП ко-терапевт совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов. На 2-м этапе ГКП ко-терапевт обеспечивает включение участников группы в дискуссию, контроль за их состоянием оказание необходимой психологической помощи при ухудшении состояния. На 3-м этапе ГКП ко-терапевт в процессе ролевых игр выполняет функции ассистента режиссера и комментатора, про­игрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окружения, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоционального самоконтроля.

Наблюдается расширение докризисных адаптационных воз­можностей у тех пациентов, которые отличаются сравнительно высокой готовностью к внутренней перестройке. Указанные поло­жительные изменения пациенты, как правило, связывают с опытом преодоления кризиса, а также взаимной поддержкой членов тера­певтической группы, зачастую продолжающей самостоятельно функционировать после окончания курса лечения.

В течение 3 - 6 месяцев функционирования посткризисной груп­пы у ее участников «дозревают» навыки адаптивного общения; с помощью приемов взаимной коррекции и самокоррекции, усвоенных в процессе лечения, бывшие пациенты окончательно освобож­даются от неадаптивных установок. Указанные позитивные изме­нения облегчают пациентам разрешение их проблем социально-психологической адаптации в их естественных микрогруппах в интимно-личной, семейной и учебно-профессиональной сферах.

У участников кризисных групп наблюдается значительное снижение числа повторных суицидальных попыток и количества повторных госпитализаций по сравнению с лицами, получавших другие формы кризисной психотерапии.

Своевременное и дифференцированное, поэтапное применение данных методов препятствует как нараста­нию суицидальных тенденций, так и патологической дезадаптации в виде затяжных невротических и психопатических состояний, спо­собствует повышению уровня социально-психологической адапта­ции и зрелости личности, занятия ею активной, оптимистической жизненной позиции.