Характеристика импрессионной травмы и травмы, вызванной ускорением (по Sellier и Unterharscheidt)

	Импрессионная травма (при	Травма, вызванная
	ударах по голове)	ускорением
		Большая масса,
Ударное тело	Маленькая масса, ма-	большое попереч-
	ленькое поперечное	ное сечение на-
	сечение нагрузки,	грузки, малая до
	большая скорость	средней скорость
Общее ускоре-	Практически нуль	Большое
ние черепа
Ударная энер-	Исчерпывается в месте	Передается вслед
гия	удара	черепу
Кости	Местное воздействие,	Возможна общая
	прямой перелом при	деформация, кос-
	перегибе	венный перелом, трещина
Ранение мозга	На полюсе удара. При	На полюсе, проти-
	высокой интенсивно-	воположном уда-
	сти и на противопо-	ру; при высокой
	ложном полюсе	интенсивности и на полюсе удара
Механизм	Описанное воздейст-	Общее ускорение
	вие ударным телом:	черепа; отстава-
	быстрый прогиб кос-	ние всего мозга;
	ти с местным отри-	на ударном по-
	цательным давлени-	люсе избыточное
	ем	давление, на про­тивоположном — отрицат ельно е давление

К сожалению, имеющиеся в литературе сведения о механизме закрытой черепно-мозговой травмы известны не всем экспертам, поэтому и заключения о происхож­дении травмы нередко делаются без достаточных науч­ных обоснований. Этим же объясняются и неопределен­ные заключения. В них обычно говорится: «...поврежде­ния могли быть получены как от удара по голове каким-либо тупым предметом, так и от удара головой о твердые тупые предметы при падении...».

Можно предложить некоторые общие рекомедации для выявления механизма закрытой черепно-мозговой травмы.

\

Шри исследовании трупа с признаками черепно-моз­говой травмы прежде всего необходимо определить ме­сто приложения силы. Осматривают мягкие покровы го­ловы и отмечают повреждения кожи (ссадины, раны). Далее определяют повреждения на внутренней поверхно­сти мягких покровов черепа, в костях черепа. Затем переходят к исследованию повреждений головного мозга в месте удара и в месте противоудара и их соотноше­нию. Выявленные повреждения дают возможность выяс­нить механизм травмы. Тщательный анализ таких по­вреждений позволяет это сделать даже при неоднократ­ных травмах ускорения, как это встречается при транс­портных происшествиях, когда, например, человек мо­жет удариться головой о ветровое стекло, части автома­шины и затем о дорожное покрытие при выпадении через дверцу автомашины.

С у д е б н о-м едицинское заключение о травме мозга не может в настоящее вре­мя строиться без учета новейших дан­ных о механизме закрытой черепн о-м о з-говой травмы. Это необходимо особо подчеркнуть. Механизм травмы может быть установлен и при повтор­ной судебно-медицинской экспертизе, по описанию по­вреждений. Ниже приводится анализ патоморфологин поврежедений в практике повторной судебно-медицинской экспертизы.

На повторную судебно-медицинскую экспертизу поступили ма­териалы дела о смерти 3. Обстоятельства дела ' заключались в сле­дующем. Гр-н 3., 36 лет, 1/П 1964 г. подобран в бессознательном состоянии на платформе подмосковной станции и доставлен снача­ла в отделение милиции, затем в больницу. Через несколько, часов скончался. За несколько часов до обнаружения на платформе его видели в состоянии алкогольного опьянения со своим знакомым.

При вскрытии: в мягких тканях затылочной области справа кровоизлияние размером 9,7x0,4 см. В затылочной кости, справа от средней линии, трещина, верхний конец которой расположен тот­час книзу от лямбдовидного шва, на 3 см влево от средней линии. Трещина продолжается к середине задней поверхности правой пира­миды, где поворачивает влево и заканчивается у большого затылоч­ного отверстия. В передней черепной ямке слева имеется изолиро­ванная трещина длиной 2,5 см, идущая от петушьего гребня к мало­му крылу основной кости. Под твердой мозговой оболочкой обнару­жено около 40 мл свернувшейся крови, покрывающей в виде тонкого пласта левые теменную и лобную доли мозга. Кора на основании левой лобной доли мозга размозжена, пропитана кровью. В белом веществе левой лобной доли мозга множественные точечные и пят­нистые кровоизлияния. Кора на основании правой доли мозжечка размозжена, пропитана кровью. В веществе мозжечка множествен-

ные точечные кровоизлияния. В экспертном заключении было ука­зано, что повреждения могли быть получены как от удара по голове тупым предметом, так и от удара головой о твердые предметы при падении.

На основании обнаруженных повреждений повторная эксперти­за пришла к определенному заключению о механизме травмы: рас­положение и характер повреждений в мягких покровах головы и костей черепа указывают, что место приложения силы было в об-' ласти затылка справа. Этим повреждениям соответствует ограничен­ное повреждение коры мозжечка. В области противоудара имеется размозжение коры нижней поверхности левой лобной доли. Обшир­ные разрушения в области противоудара свидетельствуют о том, что они возникли от удара головой о твердые тупые предметы (с уско­рением), а не от удара по голове тупым предметом. Направление удара сзади справа, кпереди и несколько влево.

Изучение патоморфологии черепно-мозговой травмы имеет большое практическое значение и для клиници­стов и для судебно-медицинских экспертов. Исследова­ние погибших от черепно-мозговой травмы приходится проводить не только судебно-медицинским экспертам, но и патологоанатомам. Материалы исследования трупа служат основанием для решения важных вопросов о ме­ханизме травмы, времени, обстоятельствах происшест­вия, причинной связи между травмой и наступлением смерти и других вопросов, интересующих клиницистов или органы расследования. Каждый случай такой трав­мы, закончившийся смертью, является предметом рас­следования.

Методика исследования такого вида травмы имеет свои специфические особенности. На основе обработки практического материала и данных литературы мы пред­лагаем методические рекомендации по исследованию трупа при тупой закрытой черепно-мозговой травме.

Методические рекомендации будут касаться получе­ния и оценки анамнестических данных (предварительных сведений), вскрытия трупа, в частности головного мозга, и последующих дополнительных методов исследования.

Анамнестические данные (предварительные сведения) о происшествии и происхождении закрытой черепно-мозговой травмы могут быть представлены су­дебно-медицинскому эксперту или прозектору из различ­ных источников. При этом следует учитывать возмож­ную неточность получаемых сведений. Они не должны индуцировать эксперта в определенном направлении, что, к сожалению, нередко наблюдается. Предваритель­ные сведения, если потерпевший был доставлен в лечеб-

ное учреждение и прожил некоторое время после трав-мы, могут быть изложены в истории болезни. Потерпев­ший, как правило, поступает в лечебное учреждение в бессознательном состоянии и сведения о происшествии заносятся в историю болезни со слов доставивших пост­радавшего: свидетелей, врача скорой помощи, иногда третьих лиц, передающих лишь услышанное. Эти сведе­ния нередко недостоверны, а иногда могут быть и заве­домо ложными. Если потерпевший скончался на месте происшествия, то сведения иногда сообщают его близ­кие, опять-таки часто со слов других лиц, называющих себя «очевидцами».

Судебно-медицинский эксперт или прозектор сами не должны получать какие-либо сведения о происшед­шем от всех этих лиц и заносить их в документ иссле­дования трупа. Такие сведения необходимо получать официально, от органов расследования. Только этими сведениями эксперт или прозектор пользуются и их со­поставляют с установленными при исследовании трупа данными.

Полученные при исследовании трупа данные иногда могут полностью противоречить официально установлен­ным обстоятельствам получения травмы и послужить основанием для детального расследования происшест­вия. Клинические данные, зафиксированные в истории болезни, оперативное вмешательство, результаты рент­геновских исследований, клинических анализов должны быть внимательно изучены и учтены при последующей оценке патоморфологических изменений.

Исследование трупа. В одних случаях череп­но-мозговая травма устанавливается до вскрытия трупа, в лечебном учреждении, или при осмотре трупа. В дру­гих она подозревается или же выявляется только при исследовании трупа. Черепно-мозговая травма может быть изолированной или же сочетаться с одиночными и множественными повреждениями тела: шеи, груди, жи­вота, позвоночника, таза, конечностей. Всегда необходи­мо детальное исследование трупа, в особенности всех повреждений, и их подробное описание. Механизм трав­мы нередко может быть установлен лишь на основе ана­лиза всех имевшихся повреждений, обнаруженных при внешнем осмотре и вскрытии трупа.

При черепно-мозговой травме обязательно необходи­мо производить вскрытие позвоночника и исследование

спинного мозга. Следует ввести в практику исследова­ния черепно-мозговой травмы предварительную рентге­нографию черепа и позвоночника, а также других частей тела при подозрении или указании на их поврежде­ния. Рентгенограммы следует просматривать до вскры­тия трупа, а затем прикладывать их или фотоотпечатки с них к заключению по вскрытию трупа. Предваритель­ная рентгенография даст представление об имеющихся нарушениях целости костей и соотношении поврежден­ных участков, которое при исследовании трупа может нарушаться. Вместе с тем рентгенограммы, снятые при жизни пострадавшего, могут быть неправильно расцене­ны клиницистами, могут не вызвлять всех повреждений костей и должны быть сопоставлены с обнаруженными при вскрытии трупа повреждениями. Можно рекомендо­вать также производить, если это возможно, ангиогра­фию мозга введением через общие сонные артерии кон­трастного вещества. На ангиорентгенограммах могут быть обнаружены места кровоизлияний, разрывы сосу­дов, аневризмы.

Некоторые авторы рекомендуют предварительно, за 2—18 часов до вскрытия трупа, производить фиксацию мозга. Для этого через предварительно перевязанные общие сонные артерии вводится 10% раствор формали­на. Мозг хорошо фиксируется и лучше сохраняется для последующих исследований. Энергичное введение фор­малина в сосуды может несколько расширить зону по­вреждения мозга, что можно предотвратить осторожным введением фиксирующего раствора. Предварительно фиксированный мозг в дальнейшем хорошо подвергает­ся исследованию на параллельных фронтальных разре­зах. При судебно-медицинских вскрытиях, в случае ост­рой травмы, до введения формалина в сосуды мозга не­обходимо взять кровь из бедренных вен и катетером через уретру мочу для количественного определения ал­коголя.

/_Нами рекомендуется следующая методика исследо­вания трупа при закрытой черепно-мозговой травме.

1. Осмотр мягких покровов черепа. Мяг­кие покровы черепа тщательно осматривают. Если в области волосистой части головы обнаруживают повреж­дения, рекомендуется сбрить волосы в окружности по­вреждения. Это сделает его доступнее осмотру и фото­графированию. Следует сразу же описать повреждение,

так как при бритье может быть поврелоден эпидермис, а при последующем подсыхании эти участки становятся похожими на ссадины. В дальнейшем это может быть принято за прижизненные повреждения. После наруж­ных повреждений осматривают отпрепарированные лос­куты мягких тканей — подкожную клетчатку, апоневро-тический шлем черепа и надкостницу. Отмечают раны, размятия, отечность тканей, кровоизлияния, их тол­щину, размеры, глубину и распространенность повреж­дений.

Все обнаруженные при наружном осмотре мягких покровов черепа повреждения измеряют и подробно опи­сывают. Так же поступают с отпрепарированными лоску­тами мягких покровов черепа. Височные мышцы отпре-паровывают и осматривают на разрезах. Обязательно осматривают затылочную мышцу и мышцу задней по­верхности шеи до позвоночника. Проверяют целость по-звоночно-затылочного сочленения.

2. Кости черепа освобождают от мягких тканей, мышц, надкостницы. Вначале осматривают и фиксируют повреждения костей черепа, обнаруженные при его ос­мотре. Переломы костей черепа при закрытой травме могут быть различного характера. При этом чаще быва­ют линейные переломы свода и основания черепа. Пере­ломы могут быть множественные, оскольчатые, вдавлен­ные,и др. Прежде чем приступить к распилу черепа, не­обходимо тщательно описать характер переломов, дать точную их локализацию, форму, размеры и расстояние от постоянных анатомических точек. Обнаруженные при осмотре переломы до вскрытия черепа заносят на кон­турные схемы, фотографируют. Только после этого про­изводят распил черепа. Если было оперативное вмеша­тельство, то описывают место и размеры трепанацион-ной раны, костного дефекта или лоскута, края дефекта, состояние твердой и мягкой мозговых оболочек в глуби­не операционной раны. Необходимо получить, осмот­реть и описать удаленные при операции отломки кости; Отмечают наличие и степень пролабирования мозга. Затем производят обычный распил черепа. Кости пропи­ливают так, чтобы не применять долото, но без повреж­дения твердой мозговой оболочки. Распил костей черепа должен быть произведен под наблюдением врача, необ­ходимо, чтобы кости не были сломаны при отделении по­сле распила. После извлечения мозга и отделения твер-

дой мозговой оболочки внимательно осматривают осно­вание черепа, особенно переднюю черепную ямку, решетчатую кость, пирамиды височных костей. Осмотр желательно производить с лупой или с операционным микроскопом, особенно если есть сомнение в наличии трещин наружной или внутренней пластинок костей. Вдавленные переломы измеряют по окружности и диа­метру. При оскольчатых переломах костей черепа оскол­ки должны быть все собраны и сохранены. Иногда воз­никает необходимость реконструкции повреждений кос­тей черепа при первичном вскрытии трупа или после его эксгумации.

При подозрении на повреждение лицевого скелета кости лица освобождают от кожи и мягких тканей и тщательно осматривают. После осмотра костей основа­ния черепа осторожно вскрывают придаточные полости и отмечают, имеется ли в них кровь. Важно отличать кровоизлияния в полости от имбибиции, которая может возникнуть на трупе довольно быстро. Поэтому осмотр придаточных полостей черепа также целесообразно про­изводить с операционным микроскопом или бинокуляр­ной лупой.

3. Твердая мозговая оболочка при закры­той черепно-мозговой травме почти всегда остается неповрежденной. Исключение составляют эпидуральные гематомы, возникающие обычно вследствие поврежде­ний одной из ветвей средней оболочечной артерии. Вна­чале, до извлечения мозга, осматривают наружную по­верхность твердой мозговой оболочки. При эпидураль-ных гематомах точно описывают и фотографируют их расположение, размеры, вес кровяных свертков, цвет, степень сдавления мозга. Внимательно осматривают со­суды твердой мозговой оболочки, их повреждения, отыс­кивают источник кровотечения. При этом отмечают на­пряжение твердой мозговой оболочки или его отсутст­вие. После обычных боковых разрезов лоскуты твердой мозговой оболочки осторожно отвертывают и осматри­вают их внутреннюю поверхность. При наличии субду-ральной гематомы отмечают и фотографируют ее распо­ложение, распространение, толщину, вес, отыскивают источник кровотечения [переходные вены, синусы, боль­шая вена мозга (Галена), поверхностные вены мозга], степень сдавления мозга. После извлечения мозга на месте осматривают внутреннюю поверхность твердой

мозговой оболочки, серповидный отросток, всё синусы. Отмечают повреждения, наложения крови, цвет кровя­ных свертков. После этого твердую мозговую оболочку осторожно салфеткой отделяют от основания черепа на всем протяжении. Обязательно нужно отде­лять ее от блюменбахова ската затылоч­ной кости и турецкого седла, где могут быть трещины кости.

Особенно осторожно следует отделять оболочку в об­ласти решетчатой кости, петушьего гребня, малых крыльев основной кости. Грубым отделением можно по­вредить эти кости. Извлеченную твердую мозговую обо­лочку вновь внимательно осматривают и при необходи­мости сохраняют, как препарат для последующего предъявления при обсуждении на конференции или в экспертной комиссии.

4. Мягкие мозговые оболочки осматривают и описывают вначале на месте, до извлечения мозга, за­тем после осторожного извлечения мозга. При видимых повреждениях описывают разрывы мягкой мозговой оболочки, субарахноидальные и пиальные кровоизлия­ния, их расположение. Указывают их точную локализа­цию, определяют извилины или борозды. Отмечают рас­положение кровоизлияний, их распространенность — диффузное или очаговое. Последние характерны для травм. Это необходимо делать до извлечения мозга, а на боковых и базальной поверхностях мозга сразу же после извлечения мозга из полости черепа. После извле­чения мозга субарахноидальные кровоизлияния доволь­но быстро диффузно распространяются, что изменяет первоначальную картину. Следует избегать поврежде­ний мягкой мозговой оболочки при распиле костей че­репа. Это может вызвать артефициальные субарахнои­дальные кровоизлияния. В области кровоизлияний при осмотре под лупой или операционным микроскопом мо­гут быть выявлены поврежденные сосуды. Детально ос­матривают основание мозга и его сосуды. При базаль-ных субарахноидальных кровоизлияниях источником кровоизлияния обычно бывают аневризмы сосудов ос-кования мозга. По мнению А. В. Русакова, такие анев­ризмы лучше обнаруживаются на нефиксированном моз­ге. После осторожного смывания водой кровяных сверт­ков последовательно осматривают все крупные сосуды основания мозга, виллизиева круга и их разветвления.

Желательно осматривать и поверхности сосудов, приле­жащих к мозгу, так как мелкие аневризмы сосудов мо­гут быть там легко просмотрены, Рекомендуют после удаления кровяных свертков подвергать мозг непродол­жительной фиксации в формалине (около суток). При­меняют метод специального препарирования всех арте­рий по методике Гиндце. Особо отмечают состояние цистерн мягкой мозговой оболочки, по которым распро­страняется кровоизлияние. Необходимо обращать вни­мание на состояние сосудов мягкой мозговой оболочки, степень их наполнения, варианты развития и аномалии.

5. Мозг после осмотра на месте осторожно извлека­ют из полости черепа обычным способом. Следует избе­гать артефициальных повреждений. Продолговатый мозг перерезают возможно глубже в позвоночном канале. После извлечения мозг осматривают, взвешивают. Отме­чают все повреждения мозга, их характер, расположе­ние, распространение, глубину (видимую при осмотре), состояние мягких оболочек в области повреждения (це­лы они или повреждены). Все заносят на схемы и фото­графируют (рис. 93).

В зависимости от целей исследования вскрытие голов­ного мозга производят различными методами. При по­дозрении на очаговые поражения для изучения точной их локализации и последующего микроскопического ис­следования рекомендуют после извлечения мозг, не разрезая его, подвергнуть фиксации. Для этого сле­дует вначале 2—3 дня фиксировать мозг в 5%, а затем в 10—15% растворе нейтрального формалина. При по­гружении мозга в формалин высоких концентраций на поверхности мозга образуется уплотненный слой фикси­рованной ткани, а в глубоких частях ткань может под­вергаться гнилостным изменениям.

К фиксированию мозга необходимо относиться очень внимательно, следить за тем, чтобы мозг не деформиро­вался и не подвергался гниению. Мозг помещают в до­статочно большой по объему сосуд, где его подвешивают на лигатурах, проведенных под сосуды основания мозга, либо помещают в марлю основанием кверху и подвеши­вают так, чтобы фиксация производилась равномерно и мозг, не деформировался. Для лучшего проникновения фиксирующей жидкости можно осторожно по краю мо­золистого тела вскрыть боковые желудочки мозга либо вскрыть мозолистое тело по средней линии, или дно III

Рис. 93, Схематическое изображение повреждении на контур-НИХ схемах мозга и черепа,

желудочка. Во время фиксации мозг следует регулярно просматривать и переносить в свежий раствор. Фикса­ция мозга должна продолжаться 10—12 дней, после чего мозг можно вскрывать, предварительно промыв его в проточной воде.

При исследовании мозга обязательно обращают вни­мание на отек и набухание м о з г а. После снятия твердой мозговой оболочки обращают внимание на раз­меры мозга. Увеличение объема мозга при отеке и на­бухании приводит к заполнению резервных пространств, содержащих ликвор, на поверхности и у основания моз­га. Увеличение объема мозга характеризуется увеличе­нием веса, резким увеличением гиппокамповых извилин, увеличением (со следами ущемления) миндалин моз­жечка, выбуханием прямых извилин лобных долей и уп­лощением варолиева моста.

При набухании извилины мозга становятся широки­ми, уплощенными, борозды сглаженными. Поверхность мозга тусклая, сухая, на поверхности разреза ткань моз­га суховатая, вязкая, бледная, липнет к ножу. Границы серого и белого вещества нечеткие. Содержание крови в сосудах небольшое, поэтому мозг бледный, анемичный. При набухании чаше происходит диффузное увеличение мозга. При отеке мозга также наблюдается расширение и уплощение извилин и сглаживание рельефа поверхно­сти мозга, однако последняя бывает влажная, блестя­щая, стекловидная, с желтоватым оттенком. Поверх­ность разреза влажная, блестящая, сосуды переполнены кровью, которая легко расплывается. Отек может быть диффузным и очаговым, распространяясь только на од­но полушарие или на какую-то часть мозга.

6. Вскрытие мозга. В настоящее время при че­репно-мозговой травме, опухолях, кровоизлияниях не рекомендуется производить вскрытие мозга по методу Вирхова или Флексига, так как эти методы не выявляют топографию повреждений по отношению к коре, ядрам, желудочкам мозга.

Вскрытие мозга следует производить фронтальными разрезами на определенных уровнях. Различные авторы предлагают в основном почти не отличающиеся друг от друга количества и уровни фронтальных разрезов мозга. Предварительно на уровне ножек мозга отделяют ствол мозга с мозжечком. Приводим схемы разрезов мозга различных авторов.