Частота и расположение очагов ушибов в отдельных долях

Мозга

Доли мозга	Поверхности	Количество пострадав­ших
S 2 3	базаль-ная	выпук­лая	медиа­льная
Лобные Височные Затылочные Теменные			35 41 13 14	2 1	57 55 21 17

лочки, расположение цистерн мягкой мозговой оболочки, слой ликвора.

Расположение очагов ушибов в области различных долей головного мозга и их поверхностей в обследован­ном нами материале представлено в табл. 5.

Частота и расположение повреждений различных до­лей мозга и их поверхностей на изученном материале подтверждают наблюдения, имеющиеся в литературе. Все авторы отмечают наибольшую ранимость лобных и височных долей мозга, преимущественно их полюсов и базальных поверхностей (Spatz, 193Э; Л. И. Смирнов, 1949; Krauland, 1950; Peters, 1955; Welte, 1956; Linden-berg и Freitag, 1960; и др.).

Более детальная локализация и частота повреждений мозга при закрытой черепно-мозговой травме представле­на в табл. 6, 7, 8, 9, где приведены повреждения отдель­ных извилин различных долей мозга и их характер.

При ушибах лобных долей (табл. 6) наиболее часто V

повреждаются прямые и орбитальные извилины мозга, а затем полюсы. Эти данные полностью совпадают с на­блюдениями других исследователей, занимавшихся изу­чением ушибов мозга. Реже наблюдаются ушибы изви­лин выпуклой поверхности мозга, где имеются и более глубокие борозды. На медиальной поверхности лобных

Таблица 6

Частота и характер повреждений извилин лобных долей

Извилины	Количество постра­давших	Точечные кровоизлия­ния	Поверхност­ные размоз-жения
	полушарие
левое	правое	левое	правое	левое	правое
Прямые
Орбитальные
Полюсы
Верхние лобные
Средние»
Нижние»			о О
■ Прецентральные						—
Верхние лобные
Поясная				—

долей ушибы мозга были обнаружены в 14 наблюдениях. Локализация ушибов и в этой области объясняется от­рицательным давлением, возникающим и здесь при сдав-лении черепа в передне-заднем направлении в момент действия тупой силы.

В височных долях (табл. 7) чаще всего подвержены ушибам нижние и средние височные извилины, что соот­ветствует области перехода базальной поверхности к вы­пуклой.

В табл. 7 повреждение базальной (нижней) ви­сочной извилины и средней извилины наблюдалось почти одинаково часто.

Выпуклые поверхности височных долей чаще всего повреждаются при ударах боковыми поверхностями го­ловы о тупые предметы (19 наблюдений) (III и IV типы

6-1

ударов). По данным литературы, при таких ударах более обширные очаги обнаруживаются на месте противоудара и менее обширные — в местах приложения силы, при этом повреждаются и базальные поверхности височных долей. Базальная поверхность височных долей чаще все­го повреждается при ударах по голове сзади, в области затылка, особенно при падении, а также при ударах в передне-заднем направлении.

Таблица 7

Частота и характер повреждений извилин височных долей

Извилины	Количество случаев	Точечные кровоизлия­ния	Поверхност­ные размоз-жения
	полушарие
левое	правое	левое	правое	левое	правое
Полюс
Верхняя
Средняя
Нижняя					19 '
Затылочно-ви сочная
(веретенообразная)			—

Полюсы височных долей довольно часто подвергают­ся ушибам—31 наблюдение. Ушибы этих долей обычно сочетались с ушибами полюсов лобных долей мозга, од­нако ушибы последних встречались чаще. Затылочно-ви-сочиые извилины (повреждались реже, чем все остальные височные извилины.

В затылочных долях мозга очаги ушибов находились значительно реже, чем в лобных и височных долях, что может объясняться по Gross близостью большого заты­лочного отверстия. Однако количество очагов ушибов затылочных долей (табл. 8) свидетельствует о значи­тельной их ранимости, даже на базальной поверхности. Правда, это необходимо еще сопоставлять с местом при­ложения силы, механизмом травмы и повреждениями костей черепах] Ушибы извилин затылочных долей пре-

имущественно наблюдались на боковых и базальных по­верхностях у места перехода на боковую поверхность (при тяжелых автомобильных травмах и при падении с большой высоты), а также в местах переломов костей (при ударах сзади). Обращает на себя внимание свое­образная закономерность таких повреждений. Без пере-

Таблица 8 Частота и характер повреждений извилин затылочных долей

Извилины	Количество случаев	Точечные кровоизлия­ния	Поверхност­ные размоз-жения
полушарие
левое правое	левое	правое	левое	правое
Полюс Латеральные Медиальные Базальные		3 3	6 1	1 1	5 3	2 3

ломов затылочной кости ушибы наблюдались лишь в единичных случаях, они возникали при ударах, нанесен­ных спереди, т. е. в местах противоударов, на полюсах затылочных долей, что подтверждают и материалы дру­гих исследователей.

Таблица 9 Частота и характер повреждений извилин теменных долей

Извилины	Количество случаев	Точечные кровоизлия­ния	Поверхност­ные размоз-жения
полушарие
левое правое	левое	правое	левое	правое
Постцентральная Верхняя и нижняя Медиальная поверх­ность теменных до­лей	4 5	5 1	1 1

Значительно реже наблюдалось расположение ушибов мозга в теменных долях (табл. 9). Очаги ушибов обна­руживались преимущественно на боковых поверхностях этих долей примерно в области верхней и нижней темен­ных извилин и прецентральной извилины. Только в одном случае были обнаружены точечные кровоизлияния на ме­диальной поверхности теменной доли. Это была тяжелая автомобильная травма, сопровождавшаяся переломом

Таблица 10

Частота переломов костей черепа

Кости черепа	Число случаев
Лобная	1.7
Височная
Теменная
Затылочная
Основная
Переломы нескольких костей
Переломы отсутствовали

костей свода и основания черепа. Из всех долей мозга теменные доли повреждались реже всего.

Как видно из приведенного материала, при закрытой черепно-мозговой травме ушибы мозга располагаются преимущественно в базальных и полюсных отделах лоб­ных и височных долей в местах переходов с базальной поверхности на выпуклую. Повреждения этих отделов мозга часто сопровождались поверхностными размозже-ниями коры и разрывами мягкой мозговой оболочки. Ре­же можно было наблюдать в этих местах точечные кро­воизлияния в коре без нарушения мягкой оболочки. На медиальной поверхности мозга и на боковых поверхнос­тях теменных и лобных извилин очагов ушибов, сопро­вождавшихся размозжением коры, было значительно меньше.

Необходимо привести данные и о переломах костей черепа, имевших место в обследованном материале (табл. 10).

Макроскопические изменения мозга в области ушибов

Общая характеристика ушибов мозга. Морфологичес­ким проявлением закрытой черепно-мозговой травмы в веществе мозга является комплекс изменений, обознача­емых как «ушиб» мозга — контузионные очаги размягче­ния. Реже они встречались в месте удара, т. е. в месте приложения тупой силы, и чаще — в месте противоудара.

Ушибы мозга в местах ударов обычно возни­кают там, где имеется вдавленный перелом костей чере­па со смещением отломков или трещина кости. Ушибы в местах противоудара встречаются особенно часто. Они-то и являются характерным повреждением при закрытой травме черепа, располагаются вдали от места приложения силы, на противоположной стороне, где обычно отсутствуют переломы костей. Ушибы мозга встречаются и при травме головы без нарушения целости костей черепа.

В нашем материале очаги ушибов мозга чаще всего располагались на базальных и полюсных отделах лоб­ных и височных долей мозга, б местах перехода базаль-ной поверхности доли на выпуклую (рис. 11, 12).

Макроскопически ушибы представляют собой очаго­вое размозжение коры мозга с пропитыванием кровью и последующим некрозом в форме геморрагического раз­мягчения. Они могут быть в виде мелких очагов крово­излияния и размозжения коры, возникающих непосред­ственно вслед за ударом, располагаясь чаще на выпуклой поверхности извилины.

Встречаются крупные очаги ушибов, захватывающие не только одну — две извилины, но и всю поверхность доли мозга, а иногда и несколько долей. Так, очаги уши­бов базальной поверхности лобных долей почти посто­янно сочетаются с очагами ушибов на полюсных и ба­зальных отделах височных долей. Такие ушибы мозга, как правило, сопровождаются субарахноидальными и субдуральными кровоизлияниями. В зависимости от вре­мени с момента травмы до смерти, силы удара и меха­низма травмы очаги ушибов могут иметь различный вид.

При смерти, наступившей в ближайшие минуты после травмы, очаги ушибов имеют вид плохо различимых пя­тен сине-лилового цвета или мелких точечных кровоизли­яний, нерезко отграниченных от окружающих тканей.

3 Ушибы мозга

Рис. И: Очаговое субарахноидальное кровоизлия­ние и сливающиеся очаги контузионных размяг­чений на орбитальной поверхности и полюсах лоб­ной и височной долей слева (падение с высоты собственного роста, смерть через 10 часов).

Рис. 12. Тот же случай, что на рис, 11. Вид сбоку.

Рис. 13. Пылевидные и полосчатые кровоизлияния в коре орби­тальных извилин лобных долей (автотравма, смерть в бли­жайшие минуты).

Они, как правило, сопровождаются очаговыми субарах-ноидальными кровоизлияниями. На разрезе мозга такие пятна представляют собой мельчайшие пылевидные кро­воизлияния в поверхностных слоях коры или тончайшие полоски, имеющие радиальное расположение, соот­ветствующее направлению кровеносных сосудов коры (рис. 13).

При смерти, наступившей через несколько минут по­сле травмы, очаги ушибов представляют собой участки темно-красного цвета, состоящие из более крупных то­чечных кровоизлияний синего или лилового цвета с го­лубоватым оттенком, просвечивающие через мягкую оболочку. Нередко вследствие субарахноидальных кро­воизлияний трудно бывает рассмотреть точечные кро­воизлияния. Последние могут быть единичными, рас-сеянными преимущественно на гребнях извилин и реже в глубине борозд. Иногда 1—2 кровоизлияния'можно ви­деть на дне борозды. Кровоизлияния обычно бывают множественными, располагающимися плотно друг к дру­гу и образующими более крупные очаги в виде пятен или полос на гребнях извилин. Наличие субарахноидаль­ных кровоизлияний создает впечатление более обширных

3*

очагов повреждения. Мягкая мозговая оболочка в облас­ти таких очагов имеет мелкие надрывы, из которых не­редко выступают свертки крови.

На разрезе очаги ушибов в поверхностных слоях ко­ры представляют точечные и полосчатые кровоизлияния, которые сливаются в более крупные очажки неправиль­ной формы, занимающие всю толщу коры до субкорти­кального слоя.

При смерти, наступившей через несколько часов по­сле травмы, очаги контузии характеризуются набуханием травмированных извилин, укрупнением точечных крово­излияний. Если ушибы сопровождались нарушением мягкой мозговой оболочки и размозжением коры, то к этому времени на вершинах извилин в местах очагов кро­воизлияния можно видеть начало некроза. На темно-красном фоне очага кровоизлияния поверхность ушиба слегка западает, становится зернистой, тускловатой, при­обретает сероватый оттенок, создавая впечатление эро-зированной поверхности, вокруг которой хорошо разли­чимы рассеянные точечные кровоизлияния. На разрезе такие очаги ушибов представляются ограниченными кро­воизлияниями, захватывающими все слои коры до суб­кортикального слоя. Местами сливаясь, они принимают форму клина, основанием которого служит поверхность мозга.

При грубых повреждениях мозга, сопровождающихся размозжением и некрозом коры, при переживании в те­чение нескольких суток после травмы, очаги некрозов подвергаются имбибиции кровью. Они приобретают се­ровато-красный цвет, становятся тусклыми. На разрезе такие очаги некроза имеют треугольную или клиновид­ную форму, распространяясь на белое вещество мозга. Вокруг таких очагов ткань мозга отечная, набухшая, выступает над поверхностью разреза (рис. 14).

Если очаги ушибов сопровождаются повреждением поверхностных слоев коры, то им обычно сопутствуют субарахноидальные кровоизлияния различной величины, но всегда ограниченные. Встречаются очаги ушибов с сохранением молекулярного слоя коры, которые могут не сопровождаться субарахноидальными кровоизли­яниями.

Возникающие при закрытой черепно-мозговой травме морфологические изменения необходимо и целесообразно разделить на первичные и вторичные. К первичным

Рис. 14. Очаг некроза коры орбитальной поверхности левой лобной доли и прямой извилины справа. Имбибиция окружаю­щей зоны очага (падение с высоты роста, смерть на 9-е сутки).

следует отнести те морфологические изменения, которые возникают в момент травмы и вызываются упомянутыми выше механизмами. Вторичные изменения возника­ют и развиваются как следствие первичных изменений и находятся в прямой причинной связи с ними.

Первичные изменения обнаруживаются и могут быть ими признаны без каких-либо сомнений при смертельном исходе в первые минуты, непосредственно после получе­ния травмы. Отграничение первичных изменений от вто­ричных очень сложно, но важно, так как представляет не только теоретический, но и практический интерес для клиницистов, морфологов, судебно-медицинских экс­пертов.

Ниже будут приведены и рассмотрены материалы, в основном относящиеся к первичным изменениям мозга и оболочек при ушибе мозга в раннем периоде.

Мягкая мозговая оболочка над очагами ушибов мозга в области противоудара в ряде случаев оказывалась поврежденной при целости костей черепа и твердой мозговой оболочки.

Рис. 15. Обширное субарахноидальное кровоизлияние. Очаги размозжения прямых и орбитальных извилин со­ответствуют перелому лобной кости (автотравма, смерть через 22 часа).

Учитывая высокую эластичность мягкой мозговой оболочки, трудно себе представить возможность ее раз­рыва от механического натяжения или удара б внутрен­нюю поверхность кости черепа, как это представляется многим исследователям. Такие разрушения мягкой моз­говой оболочки хорошо объясняются возникающей при отрицательном давлении кавитацией.

Разрывы мягкой мозговой оболочки сопровождаются кровоизлияниями из ее сосудов в субдуральное и в суб­арахноидальное пространства. При смерти, наступившей непосредственно на месте травмы, кровоизлияния в суб­дуральное и при обширных травмах в субарахноидаль­ное пространство ограниченные и распространяются толь-

Рис. Iи.Массивное субарахноидалыюе кровоизлияние в области затылочных долей на месте противоудара. Мно­жественные мелкие разрывы мягкой мозговой оболочки (автотравма, смерть через 22 часа).

ко в окружности повреждений мягкой оболочки или ве­щества мозга.

При переживании после травмы в течение более или менее продолжительного времени кровоизлияния могут быть более обширными и распространенными. Края раз­рыва и поверхность мягкой оболочки в окружности раз­рыва оказываются покрытыми свертками крови (рис. 15, 16).

При отсутствии повреждений мягкой мозговой обо­лочки в ней обнаруживаются кровоизлияния различного характера, от точечных до распространенных. Распро­страненность кровоизлияний зависит от интенсивности воздействия, области возникающего отрицательного дав-

Ленин и связанной с ним кавитации. Мягкая оболочка—^ первая ткань, испытывающая на себе воздействие этих факторов. Область возникающего критического отрица­тельного давления прежде всего и распространяется в мягких оболочках (Sellier и Unterharnscheidl, 1963) и морфологически проявляется точечными кровоизлияния­ми. Такие небольшие кровоизлияния в мягкой оболочке без изменений в подлежащей коре мозга — самая частая форма контузии.

Небольшие ограниченные субарахноидальные крово­излияния наблюдаются ib области поврежденной части извилины. Такие кровоизлияния могут также ограничи­ваться мягкой оболочкой без каких-либо изменений в коре мозга. Встречаются и отслоения сосудистых оболо­чек и пиакортикальные кровоизлияния. Изменения в ко­ре сопровождаются более обширными субарахноидаль-кыми кровоизлияниями, распространяющимися в область нескольких извилин, на ограниченную поверхность какой-либо доли. Отличительной особенностью таких кровоиз­лияний является их ограниченность, очаговость, связан­ная с областью повреждения мозга в месте удара или про-тивоудара. Не обнаруживались субарахноидальные кровоизлияния в исследованных наблюдениях на основа­нии мозга, в области стволов, в частности даже при пе­реломах костей основания черепа. Как известно из иссле­дований многих других авторов, не обнаруживаются и ушибы в области ствола мозга. Это объясняется тем, что в данной области всегда господствует нулевое давление, место перехода положительного давления в отрицатель­ное (Sellier и Unterharnscheidt, 1963).

Ограничение субарахноидального кровоизлияния об­ластью повреждения объясняется строением мягкой моз­говой оболочки, препятствующим распространению кро­ви, если область повреждения не открывается в систему цистерн. Распространенные субарахноидальные кровоиз­лияния могут сопровождаться скоплением крови в суб-арахноидальном пространстве, свертыванием и образова­нием гематом. От места повреждения кровоизлияние рас­пространяется и по извилинам и по бороздам, постепенно убывая в интенсивности к периферии. Кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку могут прикрывать и нередко прикрывают повреждения, размягчения коры мозга. По­этому повреждения мозга могут быть обнаружены в та­ких случаях только на разрезах или после осторожного

Рис. 17. Пылевидные и полосчатые кровоизлияния в коре, ор­битальной поверхности лобных долей (автотравма, смерть'в ближайшие минуты),

отделения мягкой оболочки от мозга. При переживании в течение какого-то времени после травмы можно на­блюдать в области повреждения тромбоз сосудов мягкой оболочки.

Изменения в коре мозга при закрытой че­репно-мозговой травме при непосредственном наступле­нии смерти после травмы заключаются в кровоизлияниях различной интенсивности и размозжении ткани мозга.

Пылевидные кровоизлияния в виде едва заметных пя­тен сине-лилового цвета встречаются при быстро насту­пившей смерти. Под лупой они оказываются состоящими из множества мельчайших кровоизлияний, расположен­ных на выпуклостях и гребнях извилин. Эти мелкоточеч­ные кровоизлияния, нерезко отграниченные от окружаю­щих тканей, лучше бывают выдны на фиксированном моз­ге. Такие кровоизлияния, как правило, сопровождаются небольшими очаговыми субарахноидальными кровоизли-ниями и просвечивают через неповрежденную мягкую мозговую оболочку в коре мозга. На разрезах мозга они также имеют вид ограниченных слабо окрашенных синих пятен, образованных скоплением этих мельчайших пы­левидных кровоизлияний (рис. 17).

Полосчатые кровоизлияния можно видеть на разре­зах коры мозга. Они имеют вид тонких, радиально рас­положенных капиллярных полосок, пересекающих толщу коры мозга.

Эти кровоизлияния возникают в местах разрывов пи-акортикальных сосудов вследствие заполнения кровью периваскулярных пространств (см. рис. 13).

Частым проявлением ушиба мозга в области проти-воудара бывают и кровоизлияния иного характера в за­висимости от длительности переживания после травмы и силы удара. По своей величине эти кровоизлияния мож­но разделить на три группы: точечные кровоизлияния, кровоизлияния средней величины и крупные кровоиз­лияния.

Точечные кровоизлияния наблюдаются при смерти че­рез минуты после травмы и располагаются преимущест­венно в толще коры на разных ее уровнях. Нередко на­ружный молекулярный слой коры остается неизменным на большем или меньшем протяжении, так что сами кро­воизлияния оказываются расположенными в более глу­боких слоях коры. Они бывают одиночными, рассеянны­ми и в виде скоплений.

Средней величины кровоизлияния занимают более значительную часть коры и располагаются преимущест­венно в коре, не распространяясь за ее пределы. Разме­ры этих кровоизлияний достигают нескольких миллимет­ров в диаметре.

Крупные кровоизлияния чаще наблюдаются при смер­ти через несколько часов после травмы. Они возникают или самостоятельно или от слияний нескольких кровоиз­лияний средней величины и сопровождаются набуханием травмированных извилин. Крупные кровоизлияния зани­мают более значительную протяженность коры, достига­ют 5—10 мм, захватывая в таких случаях всю толщу коры и субкортикальный слой, иногда распространяясь и на белое вещество мозга (рис. 18).

Все три вида кровоизлияний бывают одиночными или в виде скоплений. Они могут сливаться между собой, со­храняя при этом свои границы. Между группами крово­излияний расположено неизмененное вещество коры. Над группами даже очень крупных и сливных кровоиз­лияний молекулярный слой коры может оказываться неизмененным. Иногда же наблюдается распространение кровоизлияний различных размеров непосредственно от

Рис. 18. Рассеянные точечные кровоизлияния в коре сред­ней лобной извилины, справа очаги размозжения и круп­ные сливные очаги кровоизлияний в коре орбитальных и прямых извилин на базальной и медиальной поверх­ности обеих долей (автотравма, смерть через 7 часов).

маргинального слоя коры, лишенной в этом месте мяг­кой оболочки на всю ее толщу и даже белое вещество.

На рис. 19 можно видеть все три группы описанных выше кровоизлияний.

Здесь приводится характеристика кровоизлияний, встречающихся только в области ушиба (в основном в области противоудара).

Размозжение вещества мозга в области удара и про­тивоудара могут быть двух видов: без пропитывания кро­вью и с пропитыванием кровью. Первый вид размозже­ния чаще наблюдается в местах удара и сопутствует обычно повреждению кости в этом месте. Размозжения могут наблюдаться и при линейных переломах — трещи­нах кости и при множественных растрескиваниях — пе­реломах кости с вдавлением отломков. При быстро на­ступающей смерти при открытой травме такие участки размозжения оказываются не пропитанными кровью, внешний вид и цвет поврежденного мозга не изменены. В области противоудара также встречаются такие очаги, но они бывают поверхностными и редкими.

Рис. i 9. Рассеянные и очаговые кровоизлияния в коре сред­ней и нижней лобных извилин с образованием очагов тре­угольной формы, вершина которых обращена к белому веществу извилин. Единичные рассеянные точечные крово­излияния в коре и субкортикальном слое лобных извилин (падение с высоты собственного роста, виемя наступления смерти неизвестно).

В месте противоудара можно наблюдать и другой тип размозжения —разрушение ткани мозга с пропитывани­ем кровью. Такое повреждение ткани мозга рядом авто­ров обозначается как геморрагический некроз, хотя при быстрой смерти имеет место не некроз, а механическая деструкция ограниченного участка мозга с перемешива­нием или пропитыванием вещества мозга с кровью. Та­кие очаги деструкции макроскопически внешне трудно отличить от крупных кровоизлияний. Между этими дву­мя видами изменений в области противоудара трудно провести четкую границу. Очаги геморрагической дест­рукции могут начинаться непосредственно от поверхнос­ти мозга, где одновременно можно наблюдать и разрывы мягкой мозговой оболочки. Такие очаги могут захваты­вать всю толщу коры, а иногда распространяться и в бе­лое вещество. Иногда же они располагаются в толще ко­ры и над ними можно видеть неизмененный молекулярный слой коры. При переживании в течение нескольких часов после травмы наблюдается развитие некроза измененных участков вещества мозга с перифокальными явлениями.

Б "таких случаях на вершинах извилин, в местах очагов деструкции можно видеть начало некроза. На темно-красном фоне очага кровоизлияния отмечаются участки западения с тусклой зернистой поверхностью, приобрета­ющей сероватый оттенок, окруженные рассеянными то­чечными кровоизлияниями. На разрезе такие очаги не­кроза имеют конусовидную форму и основанием обра­щены к поверхности мозга.

Такова характеристика макроскопических изменений Еещества мезга в месте ушибов.

Ушибы лобных долей головного мозга по частоте за­нимают первое место. В 57 из 70 наблюдений отмечены повреждения лобных долей. Эти повреждения чаще встречались на стороне противоудара при приложении силы сзади, в области затылка.

Повреждения лобных долей при уда­ре спереди (II тип удара) наблюдались у 10 погиб­ших; 6 из них погибло в результате транспортной трав­мы, 3 при падении с высоты, один получил удар тяжелой металлической деталью в область глазницы. Двое по­страдавших скончались на месте в ближайшие минуты после травмы. Шесть человек прожили от 3 до 14 часов и 3 — свыше двух суток.

У всех пострадавших имелись следы повреждений на коже лица и головы, в мягких покровах черепа и перело­мы лобной кости. Чаще переломы были многооскольча-тыми, без разрывов твердой мозговой оболочки. Все эти повреждения позволяли определить приложение силы спереди. При исследовании мозга во всех случаях были обнаружены повреждения различных поверхностей лоб­ных долей. У 9 пострадавших были повреждены орби­тальные поверхности лобных долей; у 5 — повреждения распространялись на полюсные отделы долей, у 4 — на выпуклые поверхности; у 3 пострадавших повреждения были обнаружены и на медиальной поверхности лобных долей. Степень повреждения вещества мозга была раз­личной, и морфологические изменения зависели как от характера травмы, так и от длительности переживания после травмы.

При ударах спереди ушибы мозга, как правило, рас­полагались в месте приложения силы, т. е. в лобных" до­лях мозга. Противоударные повреждения были обнару­жены у 4 погибших в затылочных долях и у 2 — в темен­ной и затылочной долях.

Ушибы в лобных долях были обнаружены у 9 из 10 по­страдавших, получивших удар спереди. У одного постра­давшего, у которого смерть наступила мгновенно вслед­ствие тяжелой автотравмы, сопровождавшейся разрывом аорты и острой кровопотерей, ушибы отсутствовали. При этом справа, б месте удара, был обнаружен перелом лобной кости без кровоизлияний в прилежащие отделы мозга. В области противоудара, в левой темешю-заты-лочной области мозга, имелось ограниченное субарахно-идальное кровоизлияние.

В случаях, где смерть наступала в ближайшие минуты и часы после травмы, ушибы лобных долей мозга, как правило, сопровождались очаговыми субарахноидальны-ми кровоизлияниями. Наиболее часто они обнаружива­лись на орбитальных и полюсных отделах лобных долей. Здесь обнаруживались многочисленные мелкие разрывы мягкой мозговой оболочки и наиболее массивные подо-болочечные кровоизлияния.

На гребнях извилин лобных долей в большинстве на­блюдений располагались очаги геморрагического размоз-жения темно-красного цвета с многочисленными иногда сливающимися точечными кровоизлияниями. На фрон­тальных разрезах мозга, в коре орбитальных извилин об­наруживались множественные точечные и мелкоочаговые кровоизлияния, группирующиеся на ограниченных участ­ках коры выпуклых поверхностей извилин. Эти кровоиз­лияния чаще располагались в поверхностных слоях коры, иногда в более глубоких на границе субкортикального слоя, при этом нередко молекулярный слой коры оста­вался сохранным. При переживании в течение несколь­ких часов или дней после травмы мелкие кровоизлияния становились более отчетливо выраженными, сливались з более крупные очаги, нередко в форме клина или тре­угольника, вершина которого была обращена в сторону белого вещества извилины, основание — к поверхности мозга.

При грубых размозжениях лобных долей и длитель­ном переживании после травмы очаги геморрагических размягчений приобретали бурый оттенок, выпуклые по­верхности извилин были полностью разрушены с потерей вещества мозга и западениями. У 2 пострадавших от транспортной травмы, сопровождавшейся обширными разрушениями костей передней черепной ямки, в лобных долях мозга имелись разрывы, с размозжением и частич-

ке

Рис. 20. Грубое механическое размозжение орбитальной по­верхности лобных долей осколками костей черепа при уда­ре спереди (автотравма, смерть на 4-е сутки).

ной потерей вещества мозга орбитальной поверхности (не только коры, но и семиовального центра) (рис. 20). Вокруг таких обширных фокусов размозжения наблюда­лись многочисленные точечные и полосчатые кровоизли­яния. Эти кровоизлияния распространялись и на семи-овальный центр, сливаясь в более крупные очаги темно-красного цвета (рис. 21). При этом обращали на себя внимание своеобразные крупные очаги кровоизлияний в виде гематом овальной формы, расположенных на дне борозд, между извилинами. Эти обширные разрушения лобных долей, по-видимому, явились результатом тяже­лой деформации черепа и сдавленней мозга костными от­ломками.

При ударе спереди (рис. 22), сопровождавшемся пе­реломом лсбной кости, в одном из наблюдений была об-

Рис. 21. Обширные очаги размозжения орбитальной поверхнос­ти лобных долей с мелкими надрывами и трещинами, распро­страняющимися на семиовальный центр. Многочисленные то­чечные, пластинчатые и очаговые кровоизлияния в семиоваль-ном центре обоих полушарий. Крупные очаги некрозов овальной формы в области дна борозд. Субарахноидальное кровоизлияние (железнодорожная травма," смерть на 4-е

сутки).

наружена массивная эпидуральная гематома, небольшие очаги ушибов орбитальной поверхности мозга, точечные кровоизлияния в семиовальном центре и мозолистом теле.

Повреждения лобных долей при ударах спереди у 4 пострадавших сочетались с повреждениями полюсов ви­сочных долей и реже средней и нижней височных изви­лин.

При ударах сзади (I тип удара), в область затылка, повреждения лобных долей располагались в области противоудара. У 31 из 70 пострадавших имелись повреждения мягких покровов головы и костей черепа от удара, нанесенного по голове сзади, либо от падения на затылок. Во всех этих случаях лобные доли в области противоудара были повреждены. В то же время повреж­дения затылочных долей, где имело место приложение силы, были обнаружены только у 10 пострадавших, пре­имущественно в местах, соответствовавших трещинам и переломам затылочной кости. Характер противоударных повреждений лобных долей зависел от тяжести травмы и направления удара.

Рис. 22. След сдавления эпидуральной гематомой левой лоб­ной доли. Субарахноидэльное кровоизлияние, небольшие оча­ги точечных кровоизлияний в коре орбитальной извилины. За­стойное полнокровие и точечные кровоизлияния в семиоваль-ном центре (обстоятельства травмы неизвестны, смерть через

22 часа).

Все повреждения лобных долей сопровождались кро­воизлияниями в мягкие мозговые оболочки, носившие очаговый характер. Наблюдались разрывы и размозже-ния мягкой мозговой оболочки. При переживании в те­чение нескольких часов очаги субарахкоидальных крово­излияний были более обширными. В местах разрывов оболочки можно было 1видеть красные кровяные свертки, плотно соединенные с участком повреждения оболочки и мозга. Наиболее массивные субарахноидальные крово­излияния распространялись по крупным бороздам. Пов­реждения захватывали 1—3 извилины на каждой доле. Часто оказывались поврежденными обе доли.

В зависимости от сроков жизни пострадавших после полученной травмы ушибы коры лобных долей мозга имели различный характер. При смерти в ближайшие ми­нуты после травмы (таких наблюдений было 11) в коре извилин наблюдались многочисленные мелкие пылевид­ные кровоизлияния или кровоизлияния в виде тончайших, радиально расположенных полосок, не выходящих за пределы коры. Некоторые из них располагались у наруж­ного слоя коры, другие ближе к субкортикальному слою

Рис. 23. Обширные очаги размозжения левой лобной и височной долей. Ограниченное субарахноидальное кро­воизлияние (падение с высоты роста, смерть через 23 часа).

У одного внезапно умершего сердечного больного, который при падении в момент смерти ударился затыл­ком, были обнаружены трещина чешуи затылочной ко­сти, очаговое субарахноидальное кровоизлияние, ушибы в виде точечных кровоизлияний и синих пятен полюсов лобных и височных долей и извилин орбитальной по­верхности лобных долей. В коре мозга были обнару­жены мельчайшие пылевидные точечные кровоизлияния.

Если пострадавшие жили в течение нескольких часов после травмы (15 наблюдений), то очаги ушибов в ме­стах противоударов были более массивными. Границы субарахноидальных кровоизлияний становились более расплывчатыми. Поврежденная мягкая мозговая обо­лочка была покрыта свертками крови, довольно плотно

Рис. 24. Ограниченное субарахноидальное кровоиз­лияние и размозжение заднего отдела орбитальной извилины и полюса височной доли правого полуша­рия мозга. Место приложения силы спереди—справа (падение с высоты 4-го этажа, смерть на 5-е сутки).

Рис. 25. Очаг размозжения и разрыв (мацерация) пра­вой височной доли и островка с точечными и мелкоочаго­выми кровоизлияниями в коре и вокруг разрывов (тот же случай, что и на рис. 24).

соединенными с участками размозженной ткани (рис. 23). Поверхность ушиба представляла собой ге­моррагический очаг размягчения с многочисленными то­чечными кровоизлияниями по периферии. Последние иногда просвечивали через мягкую мозговую оболочку. Обычно свертки крови в местах размозжения и разры­вов в мягкой мозговой оболочке прикрывали точечные кровоизлияния. Такие очаги были более четко выражены на разрезах, имели более крупные размеры, «нередко, сливаясь, принимали форму треугольника, состояли из множественных точечных кровоизлияний. Эти очаги кро­воизлияний и размозжений располагались в пределах ко­ры лобных долей и только за редкими исключениями от­дельные изолированные точечные или пластинчатые кро­воизлияния обнаруживались в белом веществе извилин.

Если пострадавшие жили в течение нескольких суток после травмы (3 наблюдения), то очаги ушибов на по­верхности размозженных извилин приобретали тусклый вид, сероватый оттенок и слегка западали. На разрезе они оказывались состоявшими из слившихся точечных и мелкоочаговых кровоизлияний в крупные конгломераты треугольной формы с основанием, обращенным к по­верхности мозга. Рассеянные точечные кровоизлияния обнаруживались в семиовальном центре (рис. 24, 25).

У одного погибшего, который прожил после травмы 9 суток (рис. 26), очаг ушиба орбитальной поверхности правой лобной доли был покрыт плотными хорошо спа­янными с подлежащими тканями свертками крови буро­вато-красного цвета. На разрезе очаг размозжения имел вид однородной массы коричнево-красного цвета с не­четкими краями, пропитанными кровью. Поверхность очага была тусклая, мелкозернистая.

Боковые удары (III и IV типы) имели место у 21 пострадавшего, повреждения лобных долей отмечены у 15 из них. Ушибы одной доли (правой или левой) бы­ли у 9 и обеих долей — у 6 пострадавших. У 10 постра­давших повреждения обнаруживались на выпуклых по­верхностях лобных долей, у 9 — на орбитальной поверх­ности, в области полюсов и у 3 — на медиальной поверхности лобных долей. Повреждения лобных долей располагались на стороне удара у 8 пострадавших, на стороне противоудара у 7. По1вреждеиия в области уда­ра были связаны с повреждениями костей черепа и ими, по-видимому, и объясняются.

Рис. 26. Очаг геморрагического размягчения и субарах-ноидалньое кровоизлияние на орбитальной поверхности лобных долей (падение с высоты роста, смерть на 9-е сутки).

Характер повреждения лобных долей при боковых ударах не отличается от повреждений этих долей при ударах в область затылка. Противоударные поврежде­ния^ при боковых ударах были выражены значительно слабее и наблюдались преимущественно в виде неболь­ших очагов или единичных кровоизлияний, чаще в од­ной и реже в двух извилинах. В местах удара, где к очагу повреждения мозга прилежали осколки сломан­ных костей черепа, в двух наблюдениях были обнаруже­ны крупные участки грубого механического разрушения мозга с обширным размозжением лобной доли в одном

••-' ь-l-

Рис. 27. Контузиониое размозжение орбитальной поверх­ности лобных долей. Продольный разрыв семиовального центра, левой доли с многочисленными крупноочаговы­ми кровоизлияниями вокруг. Точечные и полосчатые кровоизлияния в коре верхней и средней лобных изви­лин (удар упавшим деревом, смерть через час).

из наблюдений. Эти повреждения были связаны непо­средственно с переломами костей черепа.

В 3 наблюдениях имело место направление уда­ра сверху (V тип). Двое пострадавших попали под падающее дерево, один получил удар в теменную об­ласть автомашиной. Все трое прожили несколько минут после травмы. Во всех трех наблюдениях при ударе сверху отмечались массивные очаги размозжения мозга на орбитальной поверхности лобных долей. Такие по­вреждения объясняются характером самой травмы. При ударах сверху тяжелым предметом кости свода и осно­вания черепа были сломаны, мягкие оболочки и вещест­во мозга имели обширные разрывы (рис. 27). Орбиталь­ные поверхности лобных долей были размозжены с потерей вещества мозга, множественными кровоизлияния­ми и продольным разрывом семиовального центра левой лобной доли на месте лротивоудара. Кровоизлияния в семиовальном центре имели пластинчатую форму и ра­диальное расположение. Вещество мозга вокруг крово­излияний было имбибировано кровью. В данных случа-

ях, помимо ушибов, имело место сдавление мозга и гру­бая деформация черепа.

При автомобильной травме с ударом в теменную область было обнаружено размозжение верхней лобной извилины, соответственно перелому кости, разрыв мяг­кой мозговой оболочки парасагиттальной области и об­ширный очаг размозжения на базальной поверхности лобных и височных долей. Таким образом, устанавлива­ется, что ушибы лобных долей при закрытой черепно-мозговой травме занимали первое место среди повреж­дений других долей мозга. Это прежде всего противо­ударные повреждения при I типе удара и ударные повреждения при II типе удара. Противоударные по­вреждения лобных долей мозга, как правило, сочетают­ся с повреждениями височных долей и значительно реже с повреждением затылочных и особенно теменных долей мозга. Эти данные необходимо учитывать в клинике за­крытой черепно-мозговой травмы.

Ушибы височных долей головного мозга были обна­ружены в 55 наблюдениях, т. е. почти так же часто, как и лобных долей мозга. У 33 пострадавших повреждения выявлялись в обеих височных долях, у 13 только в левой височной доле и у 7 только в правой височной доле. Наи­более часто, у 46 пострадавших, повреждения наблюда­лись на базальной поверхности височных долей, у 41 ■— на их выпуклой поверхности, у 31 пострадавшего — в области полюсов височных долей.

В височных долях мозга, так же как и в лобных, наи­более часто повреждалась область перехода с базаль­ной их поверхности на выпуклую (нижняя и средняя височные извилины). В 27 наблюдениях повреждения височных долей были обнаружены при приложении си­лы сзади, в области затылка, т. е. при I типе удара. В зависимости от направления удара было различным и расположение повреждений. У 18 пострадавших была повреждена лишь височная доля на стороне удара, у 26 — височная доля противоположного полушария, в ме­сте противоудара. Одновременно на стороне удара и противоудара височные доли были повреждены у 17 по­страдавших.

Повреждения височных долей при ударе сзади, как правило, сочетались с контузионными повреждения­ми лобных долей головного мозга. У 30 из 31 постра­давшего, получивших удар сзади, височные доли оказа-

Рис. 28. Поверхностные точечные кровоизлияния в коре верх­ней и средней изеил-шы височной доли правого полушария мозга (аьтотравма).

лись поврежденными. В зависимости от направления удара повреждения обнаруживались либо на обеих ви­сочных долях одновременно, либо на одной.

Наиболее четко ударные и противоударные повреж­дения височных долей были выражены при ударах сбоку (III и IV типы). Таких наблюдений было 19. Из них в 13 имелись повреждения обеих долей. Необходимо подчеркнуть, что на стороне удара повреждения были меньше по объему и встречались реже, чем в области противоудара. Повреждения в области удара были обна­ружены у 13 пострадавших с повреждениями 25 изви­лин. Им всегда сопутствовали переломы кости. В мес­тах противоудара ушибы обнаружены у 17 пострадав­ших, с повреждениями 39 извилин. Количество повреж­денных извилин указывает на обширность противоудар­ных повреждений.

Повреждения височных долей при ударах спере­ди наблюдались у 6 пострадавших. У 2 пострадавших повреждения располагались на стороне удара и соот­ветствовали линиям перелома кости, в 4 — повреждения располагались на противоположном полушарии.

Трое погибших получили удар сверху. У всех име­лись обширные повреждения базальных поверхностей ви­сочных долей с разрывами и размозжениями коры мозга.

Ё зависимости от времени переживания и располо­жения в месте удара или противоудара характер ушибов височных долей был различным.

При быстро наступившей смерти, в первые минуты после травмы, очаги ушибов в местах противоудара на поверхности мозга (в местах очаговых субарахноидаль-ыых кровоизлияний) имели вид мелких участков гемор­рагического размозжения на гребнях извилин с много­численными точечными кровоизлияниями темно-красно­го и синего цвета по.периферии. На разрезе такие очаги представлялись чаще в виде мельчайших точечных пы­левидных или полосчатых кровоизлияний, располагав­шихся в коре височных извилин. Некоторые кровоизлия­ния находились непосредственно под мягкой мозговой оболочкой в поверхностных слоях коры (рис. 28) или в более глубоких слоях, ближе к субкортикальному слою. Отдельные рассеянные кровоизлияния наблюдались в белом веществе извилин височной доли. В одном наблю­дении мелкие пылевидные кровоизлияния обнаружены не только в наружных и базальных поверхностях коры, но и в коре, прилежащей (Непосредственно к островку.

Повреждения височных извилин в местах удара все­гда сопровождали переломы костей черепа. При этом нередко наблюдались грубые разрушения вещества моз­га, разрывы, трещины и очаги размозжения (рис. 29).

Если смерть наступала в ближайшие минуты, то мас­сивных кровоизлияний в окружности размозжения ткани не наблюдалось. При переживаниях в течение несколь­ких часов очаги размозжения были окружены многочис­ленными точечными кровоизлияниями преимуществен­но в коре и по ходу разрывов и размозжений тканей мозга.

В местах противоударных повреждений кровоизлия­ния располагались в коре мозга, образуя небольшие сливные очажки треугольной формы. При тяжелой трав­ме в 3 случаях наблюдались внутримозговые гематомы височных долей (рис. 30). В 2 наблюдениях височные доли были как бы выполнены крупными красными сверт­ками крови. В одном наблюдении при более длительном переживании в течение нескольких суток очаги ушибов сливались с массивной гематомой буровато-красного цвета, заполнявшей почти все белое вещество правой ви­сочной доли. Вокруг гематомы ткань мозга была отеч-ной₈ желтоватого цвета (рис. 31).

Рис. 29. Травматические размозжения височных долей в местах переломав костей (автотравма, смерть в бли­жайшие минуты).

Рис. 30. Очаг травматического кровоизлияния в левой височной доле (автотравма, смерть через 14 часов).

Рис. 31. Очаг травматического кровоизлияния в пра­вой височной доле (автотравма, смерть на 6-е сутки).

Ушибы теменных долей мозга встретились в 17 наб­людениях, т. е. значительно реже повреждений других долей. У всех пострадавших, за исключением одного, очаги ушибов располагались на боковых поверхностях теменных долей — в области верхней, нижней и постцен­тральной извилин. Только у одного пострадавшего при тяжелой автомобильной травме, сопровождавшейся пе­реломом костей свода и основания черепа, были обна­ружены точечные кровоизлияния на вершинах извилин медиальной поверхности теменных долей.

Большинство пострадавших имели повреждение од­ной доли, правой или левой; у 9 — была повреждена ле­вая теменная доля, у 5 — правая, 3 пострадавших имели повреждения обеих долей. Наиболее часто ушибы те­менных долей наблюдались при боковых ударах (III и IV типы). У 7 пострадавших при боковых ударах с тяжелой черепно-мозговой травмой имели место пере­ломы костей свода и основания черепа, причем у 5 была транспэртная травма с очагами ушибов и размозжения мозга в местах переломов теменных костей. Все постра­давшие, за исключением одного, умерли в ближайшие минуты после травмы.

У 5 пострадавших установлен удар сзади. Это бы­ли падения с большой высоты или на месте с высоты

Рис. 32. Очаг контузионного размозжения орбитальной поверх­ности правой лобной доли (в месте приложения силы; паде­ние с высоты).

Рис. 33. Ограниченное субарахноидальное кровоизлияние в ле­вой затылочно-теменнои области у места противоудара. Тот же случай, что и на рис. 32.

Рис. 34. Геморрагическое размягчение коры нижней височ­ной и височно-затылочной извилин слева (падение с высо­ты, смерть на 9-е сутки).

собственного роста. Повреждения чаще обнаружива­лись на одной из теменных долей и были незначитель­ными в виде рассеянных точечных кровоизлияний в коре и ограниченных субарахноидальных кровоизлияний. Иногда они обнаруживались на вершинах извилин, в местах разорванной мягкой мозговой оболочки.

Повреждения теменной доли при ударах спере-д и были обнаружены в двух наблюдениях. В одном на­блюдении при падении с большой высоты и ударе обла­стью лба справа, в месте перелома кости, были обнару­жены очаги размозжения правой лобной и височной долей. Очаг противоудара был расположен в левой те­менной доле (рис. 32, 33). Во втором наблюдении (авто­травма с повреждениями лобной кости и глазницы), так­же имелись противоударные очаги кровоизлияний в те­менной доле; смерть наступила в ближайшие минуты.

У 3 погибших травма мозга была при ударе сверху: у 2 пострадавших были удары падающим де­ревом, у одного удар нанесен кулаком, без перелома ко-

Рис. 35. Обширный очаг размозжения правой теменной доли с разрывом мягкой мозговой оболочки, точечные кровоизлияния г. левой центральной извилине. Субарах-ноидальное кровоизлияние (удар сверху, смерть через несколько минут).

стей черепа. При ударе кулаком смерть наступила через 34 часа. У погибшего была обнаружена зпидуральная и субдуральная гематомы теменной области слева, на стороне удара. Кора левой нижней височной и височно-затылочной извилин была равномерно набухшей, си­нюшно-красного цвета, с точечными кровоизлияниями на всем протяжении извилин не только на гребнях, но и в глубине борозд (рис. 34). При ударе падающим дере­вом (рис. 35, 36) <в теменной области на стороне удара, соответственно перелому черепа, в верхней теменной извилине был обнаружен треугольной формы очаг раз-мозжэния ткани мозга темно-красного цвета, вершина которого была обращена к белому веществу мозга. Здесь ушибы мозга сочетались со значительной дефор­мацией сломанных костей и сдавлением мозга. Во вто­ром наблюдении очаг размозжения был обнаружен на

Рис. 36. Тот же случай, что и на рис. 35. Фронтальный разрез.

стороне удара, у места костных отломков. Мягкая моз­говая оболочка имела обширные разрывы. На гребнях набухших извилин с разорванной мягкой мозговой обо­лочкой были. видны поверхностные очаги размозжения и множественные точечные кровоизлияния, которые ме­стами сливались в небольшие очажки и располагались в пределах коры.

Ушибы затылочных долей мозга имелись у 21 пост­радавшего. Ушибы чаще располагались на боковой и нижне-боковой поверхностях затылочных долей и в об­ласти полюсов. В зависимости от характера и места при­ложения силы (удара тупым предметом по голове или удара головою о тупой предмет) ушибы мозга имели различное расположение, обширность и глубину по­вреждения ткани мозга. В основном ушибы затылочных долей сочетались с переломами затылочной кости. Твер­дая мозговая оболочка оставалась неповрежденной. По­вреждения затылочных долей имелись у 14 пострадав­ших при ударах сзади или сзади — сбоку. При ударах в затылочную область и при падении на затылок ушибы мозга были у 10 пострадавших и соответствовали мес­там перелома кости. У остальных 4 пострадавших место приложения силы было в области задне-боковой поверх-

Рис. 37. Геморрагические очаги контузионных размягчений в

коре и белом веществе затылочных извилин, субарахноидаль-

ное кровоизлияние (автотравма, смерть через 22 часа).

ности головы. При импрессионных переломах затылоч­ной кости ушибы распространялись на боковую и ниж­нюю поверхности затылочных долей мозга.

При транспортной травме, где удар сочетался со сдавленней головы, ушибы были обнаружены на меди­альной поверхности затылочной доли.

Противоударные повреждения затылочных долей при ударах спереди (II тип) в случаях, где не было пе­релома затылочной кости, наблюдались у 4 пострадав­ших. Из них у 2 ушибы располагались на базальной по­верхности затылочной доли при переходе на выпуклую поверхность. Расположение повреждений свидетельство­вало о направлении силы спереди и сверху. У 2 постра­давших, при направлении удара спереди (II тип), про­тивоударные ушибы располагались в области полюсов.

При боковых ударах ушибы затылочных долей были у 4 пострадавших, у 2 ушибы соответствовали тре­щинам затылочных костей, у 2 носили характер проти­воударных повреждений. Так, в случае при падении с высоты 4-го этажа был обнаружен перелом лобной кости справа. Очаг геморрагического размягчения коры рас­полагался в левой боковой затылочной извилине. При

автотравме был обнаружен импрессионный перелом лоб­ной кости слева. Очаговое размягчение было отмечено в боковой извилине правой затылочной доли.

При ударе снизу, в случае падения с высоты на ноги, вокруг затылочного отверстия наблюдался коль­цевидный перелом костей основания черепа. На базаль-ной поверхности затылочной доли в нижней поверхно­сти мозжечка были очаги контузионных размягчений, соответствовавшие линиям перелома затылочной кости.

Морфологические изменения были различной степе­ни тяжести. Поверхностные повреждения ограничива­лись кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку без нарушений ее целости. Кровоизлияния были точеч­ными или небольшими очаговыми, темно-красного или синюшного цвета. Нередко мягкая мозговая оболочка имела множественные мелкие надрывы с пропитанными кровью краями или прикрытые свертками крови.

При более глубоких повреждениях обычно на греб­нях извилин обнаруживались очаги размозжения веще­ства мозга с пропитыванием кровью и точечными кро­воизлияниями в окружности (рис. 37). Грубое размоз-жение извилин мозга наблюдалось преимущественно в местах переломов костей черепа. Участки размозжения захватывали не только кору, но иногда распространя­лись и на белое вещество. Наблюдалась и потеря веще­ства мозга в таких очагах.

На фронтальных разрезах очаги кровоизлияний в местах ушибов были преимущественно в коре, в отдель­ных случаях и в субкортикальном слое в виде мелких точечных или полосчатых кровоизлияний. Последние располагались в более глубоких отделах коры при со­хранении над ними интактного молекулярного слоя.

В случае, где удар сопровождался сдавленней мозга при наличии рассеянных точечных кровоизлияний в ко­ре, наблюдались многочисленные точечные кровоизлия­ния в белом веществе в области затылочных извилин.

Таким образом, повреждения затылочных долей моз­га встречаются сравнительно часто и наблюдаются пре­имущественно соответственно месту приложения силы, т. е. при ударах сзади, и в сочетании с переломами ко­стей черепа в эюй же области. Ушибы затылочных до­лей мозга, как противоударные повреждения, встречают­ся значительно реже. Только в 4 из 10 ударов спереди установлены ушибы мозга как противоударные.

4 Ушибы мозга

Ушибы мозжечка встретились у 28 из 70 пострадав­ших. Повреждения носили различный характер и распо­лагались на нижней или задней поверхности мозжечка.

Ушибы мозжечка чаще обнаруживались при уда­рах тупым предметом сзади—в область затыл­ка или при падении на затылок. В 18 из 28 случаев по­вреждений мозжечка были обнаружены также переломы затылочной кости, т. е. ушибы мозжечка обнаружива­лись в местах приложения силы — в области удара.

При ударах спереди или в передне-боко­вые отделы головы повреждения мозжечка име­лись в 6 наблюдениях. Эти повреждения являлись про­тивоударными, располагались вдали от переломов ко­стей черепа, на нижней и задней поверхностях мозжеч­ка. Очаги ушибов были поверхностными, ограниченны­ми, неправильной круглой или овальной формы, состоя­ли из точечных и полосчатых кровоизлияний. В большинстве наблюдений вокруг очагов ушибов мяг­кая мозговая оболочка была пропитана кровью, имела многочисленные мелкие надрывы, создававшие неровную мелкозернистую поверхность повреждения. Под мягкой мозговой оболочкой обнаруживались рассеянные точеч­ные и мелкопятнистые кровоизлияния.

При боковых ударах (справа или слева) повреждения мозжечка были обнаружены в 4 наблюде­ниях, они располагались соответственно трещинам ко­стей, распространявшихся на затылочную кость. Харак­тер повреждения мозжечка был различным в зависимо­сти от тяжести травмы и времени переживания.

В отдельных наблюдениях повреждения мозжечка ограничивались небольшими субарахноидальными кро­воизлияниями, располагавшимися на нижней и задней поверхностях. Некоторые повреждения носили характер поверхностных рассеянных точечных кровоизлияний, сливающихся в более крупные очажки темно-красного цвета. Иногда эти кровоизлияния приобретали неров­ную мелкозернистую, как бы эрозированную поверх­ность.

При более тяжелой травме с переломом затылоч­ной кости в очагах ушибов ткань мозжечка была раз­мозжена, темно-красного цвета. Ушибы были покрыты свертками крови, в окружности обнаруживались рассе­янные и сгруппированные точечные кровоизлияния в ко­ре мозжечка.

Рис. 38. Очаг размозжения с лацерацией нижней поверхности левого полушария мозжечка. Субарахноидалы-гое кровоизлия­ние (падение с высоты 4-го этажа, смерть в ближайшие ми­нуты).

При ударах сзади с переломом затылочной кости в случаях падения с большой высоты и транспортных (ав­томобильных, железнодорожных) происшествий ушибы мозжечка были более тяжелыми. Ушибы соответственно переломам кости были в виде глубоких разрывов или раз-мятий вещества мозжечка, пропитанных кровью (рис. 38).

В 3 случаях автотравмы с переломом костей и дефор­мацией черепа наблюдались разрывы, размозжения нижнего червя и рассеянные точечные кровоизлияния в белом веществе мозжечка.

Ушибы, располагавшиеся соответственно местам уда­ров сзади или сбоку, локализовались на задней или ниж­ней поверхности прилежащей доли мозжечка. В одном случае тяжелой железнодорожной травмы при ударе в теменную область группы точечных кровоизлияний бы­ли обнаружены в белом веществе мозжечка вокруг зуб­чатого ядра.

В случаях падения на месте с высоты собственного роста и удара затылком ушибы мозжечка были неболь­шими и не во всех случаях. В 5 из 12 наблюдений паде-

4*

Рис. 39. Очаговые субарахноидальные кровоизлияния на нижней поверхности правого полушария мозжечка. Очаги геморрагического размозжения левого полушария мозжеч­ка (автотравма, смерть через 7 часов).

иия с высоты собственного роста ушибы были обнару­жены в мозжечке. Все ушибы располагались на задней и нижней поверхностях. Некоторые ушибы, сопровож­давшиеся разрывами мягкой мозговой оболочки, имели форму полос, повторяющих направление трещин заты­лочной кости (рис. 39).

В отдельных наблюдениях перелому затылочной ко­сти соответствовали крупные внутримозговые кровоиз­лияния в мозжечке. В 2 случаях тяжелой травмы ушибы были в виде обширного геморрагического размягчения ткани, распространявшегося на область семиовального центра мозжечка. В окружности этого очага обнаруже­ны многочисленные точечные кровоизлияния, достигав­шие зубчатого ядра.

При тяжелой -автомобильной травме (рис. 40), где удар был получен сзади —справа и имелся перелом за­тылочной кости справа, в правой доле мозжечка обнару­жен западающий очаг геморрагического размягчения коры, над которым кровеносные сосуды были сохранены

Рис. 40. Крупный очаг кровоизлияния в правом полу­шарии мозжечка. Небольшой очаг размозжения базаль-ного отдела моста (автотравма, смерть через 1 час 30 минут).

и натянуты как струны. На разрезе в области зубчатого ядра правого полушария мозжечка обнаружен крупный очаг кровоизлияния в виде красного свертка крови.

Таким образом, наибольшее количество повреждений мозжечка (18 наблюдений) были обнаружены при уда­рах сзади, т. е. в месте приложения силы и главным об­разом от удара головой при падении (с ускорением). Большинство из них при ударе сзади были связаны и сочетались с трещинами и переломами затылочной ко­сти. В 6 случаях повреждения наблюдались в области противоудара. В зависимости от силы удара и времени переживания различной была и морфология ушибов мозжечка.

Изменения в других отделах головного мозга при за крытой черепно-мозговой травме с переломами и без пе­реломов костей черепа были первичного и вторичного характера и вызывались непосредственно травмой или развивались в дальнейшем главным образом в связи с расстройством кровообращения. Эти изменения выявля­лись в стволе мозга, мозолистом теле, белом веществе и

желудочках мозга. Подобные изменения требуют специ­ального исследования и здесь приводятся только в об­щих чертах.

Ушибы в области ствола проявляются преиму­щественно в виде кровоизлияний и механических раз-мозжений вещества мезга. Очень важно выяснить происхождение кровоизлияний в ствол мозга— возника­ют ли они вследствие механического воздействия и раз­рыва сосудов или же эти кровоизлияния вторичного происхождения в результате диапедезных кровоизлия­ний. Ccurville (1945) находил в 11,5% при смертельной черепно-мозговой травме признаки повреждения верх­ней части ствола мозга в виде сдавления, нарушения целости или кровоизлияния в заднем или основном его отделах или в обоих одновременно. Эти изменения яв­лялись следствием общих или местных расстройств: воз­душной или жировой эмболии, повышения давления (внутримозговое кровоизлияние), повреждений (пере­лом основания черепа, внедрение инородного тела), вне-сапного сдвига мозга при падении или ударе, сдавления набухшей или смещенной височной доли мозга вследст­вие ее ушиба и отека, эпи- или субдуральных кровоиз­лияний и комбинаций этих причин. Ccurville допускает также возникновение таких кровоизлияний вследствие неполноценности стенок сосудов при аномалии их раз­вития или заболевания.

Katzenstein (1956) при очень подробном исследова­нии 81 случая черепно-мозговой травмы очень редко на­блюдал кровоизлияния в ствол мозга. Brandenburg (1956) опубликовал 5 наблюдений кровоизлияний в ствол мозга при закрытой черепно-мозговой травме и дал анализ этих изменений. Он рассматривает кровоиз­лияния в ствол как форму проявления повреждений стволового отдела головного мозга. Эти кровоизлияния, по его мнению, должны рассматриваться преимуществен­но как диапедезные в результате вторичных воздейст­вий сотрясения, в противоположность коятузионным кровотечениям в коре, возникающим вследствие разры­ва сосудов.

Wojahn (1963) в 32 из 159 случаев черепно-мозго­вых травм наблюдал кровоизлияния в ствол мозга. Часть из них отнесена к вторичным. В 5 случаях крово­излияния величиною до боба располагались "в brachia conjunctiva. Эти кровоизлияния сливались из несколь-

кйх отдельных. Подобные кровоизлияния наблюдали также Krauland и Lindenberg. Вторичные кровоизлия­ния, более обширные и центрально расположенные, обу­словлены расстройством кровообращения. Одновремен­но были и повреждения коры мозга в различных местах. Переломы черепа были только в 2 из 5 случаев с крово­излияниями в brachia conjunctiva. Продолжительность жизни от 3 до 68 дней. Вероятно, во всех этих случаях кровоизлияния в ствол мозга имели вторичное проис­хождение.

Г. П. Горячкина (1966) при исследовании 48 случаев
закрытой черепно-мозговой травмы в 7₃ случаев обна­
руживала контузионные очаги в стволе мозга на его
наружной поверхности. Эти п