Задание 1

Сестринский процесс при ИБС, стенокардии: определение, этиология, классификация, клиника, принципы лечения, профилактика, реабилитация.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Этиология:

- атеросклероз (95-97%)

- артериальные гипертензии

- нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму

Факторы риска:

- диета с высоким содержанием холестерина;

- курение;

- чрезмерное употребление алкоголя;

- гиподинамия.

- повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (ХС ЛПНП);

- повышенное АД;

- гипергликемия и СД;

- ожирение;

- возраст;

- пол;

- отягощенный семейный анамнез.

Стенокардия (сжатие сердца, грудная жаба) – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда.

Факторы, провоцирующие боль в груди:

- физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

- повышение артериального давления (АД);

- холод;

- обильный прием пищи;

- эмоциональный стресс.

Классификация стенокардии:

I. Стабильная: относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или менее идентичных условиях

ФК I Редкие болевые приступы при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли

ФК II Незначительное ограничение обычной физической активности — боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъёме более чем на 1 этаж по лестнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс)

ФК III Значительное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 150—300 м или при подъёме на 1 этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях

ФК IV Невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое

II. Нестабильная: приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития ОИМ

- Впервые возникшая: в течение 4-8 нед с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое

- Прогрессирующая: болевые приступы становятся более частыми и тяжёлыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий ФК, вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжёлое рецидивирующее течение, толерантное к терапии

- Постинфарктная: появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение до 2 нед после перенесённого ОИМ

- Вазоспастическая(вариантная, стенокардияПринцметала): приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде. Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определённая физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль жестокая и продолжительная (до 20 мин и более); в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости

Функциональные классы (Классификация Канадской Ассоциации кардиологов, 1976г.).

Характеризуют тяжесть коронарной недостаточности

I ФК - Обычная повседневная физическая активность (ФА) (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФА.

II ФК - Небольшое ограничение обычной ФА. Приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, после еды, на холоде, в ветреную погоду, при эмоциональном напряжении, в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (2 кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на 1 пролет в обычном темпе.

III ФК - Значительное ограничение обычной ФА - стенокардия возникает при спокойной ходьбе на расстояние от 1 до 2 кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на 1 пролет в обычном темпе.

IY ФК - Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое

Клиническая картина:

Характер болевого синдрома в грудной клетке:

- дискомфорт или давящая, сжимающая боль, иногда в виде жжения вызывающая чувство тревоги и страха смерти, реже режущая, разрывающая грудь, сжимающая горло. М.б. стеснение в груди, тяжесть, ощущение недостатка воздуха.

- локализуется за грудиной или по левому краю грудины, в области верхушки сердца, эпигастральной области

- иррадиирует левую ½ грудной клетки, по внутренней поверхности левой руки, в левую лопатку и плечо, реже в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, локтевые или лучезапястные суставы, правую ½ грудной клетки

- длительность приступа 2-5 мин, максимум 20-45мин (с перерывами), связана с провоцирующими факторами; возникает в момент физической нагрузки

- прием нитроглицерина (эффект в течение 1-3 мин), прекращение нагрузки или снижение ее интенсивности приводят к уменьшению или прекращению приступа; боли исчезают 6ыстрее, если больной сидит или стоит.

- приступы стенокардии в покое более длительные, эффект нитроглицерина менее выражен.

- при спонтанной стенокардии приступы могут возникать ночью, часто в предутренние часы на фоне тревожных или кошмарных сновидений

- М.б. кратковременная нехватка воздуха - пароксизмальная ночная одышка, связанная с преходящей левожелудочковой недостаточностью.

Диагностика:

- Электрокардиография (ЭКГ): ЭКГ покоя часто не изменена. Во время приступа боли - изменение сегмента S-T или зубцов Т.

- Нагрузочные тесты с физической нагрузкой:

• Step-тест (проба Мастера) – подъем по лестнице

• Велоэргометрия – велотренажер с непрерывной регистрацией показателей ЭКГ.

• Тредмил - бегущая дорожка

- Эхокардиография (ЭхоКГ)

- Чреспищеводнаяэлектрокардиостимуляция сердца (ЧПЭС)

- Суточное мониторирование по Холтеру

- Коронароангиография (КАГ): сужение просвета коронарной артерии

- Сцинтиграфия миокарда

- Компьютерная томография

- Лабораторные методы: липиды (ОХС, ХС ЛВП,ХС ЛНП, ТГ), глюкоза натощак, аминотрансферазы (AсАT, АлАТ), креатинина; при наличии клинических показаний - маркеры повреждения миокарда (тропонин)

Лечение:

Купирование приступа:

- Психический и физический покой (сесть или лечь при возможности)

- Принять нитроглицерин под язык в таблетках или аэрозоль (нитромак-спрей, нитроминт) в положении лежа или сидя (снижают АД; м.б. головная боль).

- При неэффективности – повторно с интервалом в 5 мин, максимум 3 таблетки. При использовании аэрозоля под язык - не вдыхать.

- Седативные (если приступ на фоне стресса):валериана, пустырник

- При вазоспастической стенокардии -нифедипин 10мг под язык

- При тахикардии и повышенном АД (>200):пропранолол 10-40мг внутрь

- Если боль не проходит: аспирин 0,25мг разжевать.

- Если нет эффекта, то дальнейшая тактика как при ОИМ.

- ЭКГ-диагностика.

Рекомендации:

- Информировать о природе стенокардии, механизмах ее развития, значении заболевания в прогнозе жизни и рекомендуемых методах лечения и профилактики.

- Избегать нагрузок, вызывающих приступы стенокардии.

- Принимать нитропрепараты для купирования приступов стенокардии. Профилактический прием нитратов - перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии.

- Информировать о возможных побочных действиях нитропрепаратов: гипотония, головная боль.

- Если боли сохраняются в покое в течение > 15— 20 мин. и/или не купируются нитроглицерином - вызвать «СП».

- Отказ от курения; при необходимости - специальное лечение.

- Дозированные физические нагрузки (физические упражнения 30 мин. и более не менее 4 раз в неделю, лучше каждый день).

- Отказ от злоупотребления алкоголем.

- Рекомендации по питанию: увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Диетотерапия с учетом уровней ОХС и ХСЛНП. При избыточной массе тела - низкокалорийная диета.

- Адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреоза и др.

- Сексуальная активность: перед половым актом можно принять нитроглицерин.

Медикаментозная терапия:

- Нитраты пролонгированного действия:

§ Динитраты:Изокетретард, Кардикет,Изомакретард

§ Мононитраты:Мономакэфокс,Оликард, Пектрол, Моночинкве, Мономак-депо, Эфокслонг, Оликардретард

- Нитратоподобные – при плохой переносимости, толерантности или противопоказаниях для назначения нитратов:Молсидомин (корватон, сиднофарм),Молсидомин-форте, Корватон-ретард (пролонгированная форма)

- β-адреноблокаторы:Метопролол ЗОК,Бисопролол, Небиволол, Карведилол

- Ингибиторы АПФ:Кандесартан, Вальсартан

- Антагонисты кальция (при плохой переносимости β- блокаторов):Верапамил (финоптин, изоптин), Нормодипин, Амлодипин (норваск), Фелодипин

- Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота, Тромбо АСС, Аспирин–кардио, Клопидогрел

- Гиполипидемические (при нарушении липидного спектра):Статины(симвастатин, аторвастатин, розувастатин), Фибраты (фенофибрат), Никотиновая кислота

- Кардиометаболическая терапия: Предуктал (триметазидин)

- Антиаритмические средства:Кордарон (при сочетании с аритмиями)

Немедикаментозная терапия:

- Плазмоферез, Гемосорбция, Лазеротерапия, Электросон, Магнитотерапия, Бальнеотерапия (ванны кислородные, родоновые, углекислые и др)

- Фитотерапия: Мята, Валериана, Пустырник, Пион, Корвалол, Валосердин, Микстура Кватера

Хирургическое лечение:

- стентирование

- аортокоронарное шунтирование

- баллонная ангиопластика.