2015-08-13
414
Сестринский процесс при ИБС, остром инфаркте миокарда: определение, этиология и факторы риска, классификация, клиническая картина, периоды течения, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - это острая форма ИБС, представляющая собой ишемический некроз сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.
Этиология:
- атеросклероз коронарных артерий - 95% случаев
- спазм коронарных артерий - реже
- воспалительные изменения в коронарных сосудах ревматической этиологии
Факторы риска:
- гиподинамия
- курение
- алкоголь
- наследственная предрасположенность
- СД
Клинические варианты ОИМ:
- Типичная (ангинозная, болевая)
- Атипичная:
§ астматическая
§ абдоминальная (гастралгическая)
§ аритмическая
§ цереброваскулярная
§ латентная (безболевая)
Типичная форма ОИМ:
тяжелая, сжимающая, разрывающая боль, которая возникает в глубине грудной клетки и по характеру напоминает обычные приступы стенокардии, но гораздо более интенсивная и продолжительная. Боль ощущается в центральной части грудной клетки и/или в области эпигастрия. Иррадиирует в верхние конечности, реже в область живота, спины, захватывая нижнюю челюсть и шею. Может иррадиировать в затылок, но никогда не иррадиирует в область ниже пупка.
|
|
|
Боль сопровождается чувством страха смерти, слабостью, холодным липким потом, тошнотой, головокружением, возбуждением. Больные боятся пошевелиться, либо стонут и мечутся от боли. Болевой приступ длится обычно более 30 минут, нередко часами, не купируясь нитроглицерином и даже наркотиками.
Астматическая форма ОИМ:
проявляется внезапно возникшей одышкой, которая может перейти в отек легких. Боли выражены незначительно или отсутствуют вообще.
Абдоминальная форма ОИМ:
боли в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой.
Аритмическая форма ОИМ:
внезапно возникают различные нарушения сердечного ритма. Они ощущают сердцебиения, провалы. На ЭКГ: мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, полная AV блокада.
Безболевая форма ОИМ:
изменения выявляются случайно на ЭКГ (чаще у пациентов с СД и у лиц преклонного возраста).
Цереброваскуярная форма ОИМ:
признаки нарушения мозгового кровообращения при развитии аритмий.
При осмотре: больные беспокойны, возбуждены, стараются снять боль, двигаясь в постели, корчась и вытягиваясь, пытаются вызвать отрыжку или даже рвоту. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом. У некоторых пациентов Ps и АД в пределах нормы, но м.б. тахикардия и/или гипертония, а у больных сзадним (нижним) ИМ - брадикардия и/или гипотония. Границы сердца в пределах нормы.
|
|
|
Аускультативно – м.б. ритм галопа, преходящий систолический шум на верхушке сердца.
В первую неделю ОИМ возможно повышение температуры тела до 38 гр С в результате резорбционо-некротического синдрома (всасывание продуктов некроза). Величина АД у большинства больных с трансмуральным ОИМ снижается на 10-15 ммрт.ст. от исходного уровня.
Диагностика:
- Оценка болевого синдрома
- ЭКГ в динамике (или мониторинг): появление патологического зубца Q (глубокий, широкий), подъем S-T выше изолинии, монофазная кривая (кривая Парди)
Формы ОИМ по ЭКГ:
- Q-образующий
- не-Q-образующий
- Определение активности КФК, ЛДГ, АсАТ, тропонина, которые повышаются в течение 2-3 часов с момента болевого синдрома
- Повышение свертываемости крови: повышение ПТИ, лейкоцитоз, ускорення СОЭ (картина ножниц: лейкоцитоз развивается в течение нескольких часов после возникновения ангинозной боли, сохраняется в течение 3-7 суток, достигая значений 12-15хl09/л; СОЭ повышается достигая пика в течение l-й недели, и остается повышенной первые 2 недели)
- ЭхоКГ
Течение ОИМ:
1. острейший период – длится до нескольких часов (период формирования некроза), проявляется клиникой ОИМ.
2. острый период – соответствует окончательному формированию некроза, длится около 2 нед.; опасен развитием осложнений.
3. подострый период – длится 1-3 мес.(происходит образование рубца; клиническая картина стабилизируется)
4. восстановительный период (рубцевания) – длится до 4-5 мес.
Лечение:
1. Купирование боли:
- полный покой
- успокаивающие препараты (корвалол, валокордин)
- дать разжевать 0,25г аспирина
- прием нитроглицерина 0,5 мг под язык, трехкратно с интервалом 5 мин;
- приготовить для в/в введения: морфин 1-2% 1-2мл в/в (угнетает дыхательный центр) или для НЛА (фентанил+дроперидолв/в на глюкозе или физ.растворе. (эти препараты снижают АД); пропранолол, гепарин
2. Ингаляции кислорода: через носовые канюли 2-4 л/мин.
3. Госпитализация на носилка, минуя приемный покой
В стационаре:
Р-I, диета 10а
Восстановление коронарного кровотока.
1. Тромболитики под контролем свертываемости крови (эффективна в первые 4-6 часов от начала ангинозного приступа):
стрептокиназа; тканевой активатор плазминогена (алтеплаза), метализе.
2. Дополнительно:
гепарин; аспирин; бета-адреноблокаторы, нитропрепараты ( моночинкве, нитросорбид), ингибиторы АПФ (капотен)
3. Профилактика осложнений.
4. Коронарная баллонная ангиопластика.
5. Аортокоронарное шунтирование.
6. Реабилитация: медицинская (долечивание в санатории), физическая, психологическая, профессиональная, социально-экономическая.
Профилактика:
предупреждение и борьба с факторами риска.
