Задание 1

Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности (ХСН): определение, этиология, клиническая картина, стадии и функциональные классы, принципы лечение и уход, реабилитация

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патофизиологический синдром, при котором в результате сердечно-сосудистых заболеваний происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Этиология:

- ИБС, в том числе инфаркт миокарда

- артериальная гипертензия

- приобретенные и врожденные пороки сердца

- кардиомиопатия

- поражения миокарда установленной этиологии (алкогольные и др.)

- выпотной и констриктивный перикардит

Факторы, провоцирующие прогрессирование ХСН:

- транзиторная ишемия миокарда

- тахи- и брадиаритмии

- ТЭЛА

- нарушения функции почек

- нарушения функции щитовидной железы

- чрезмерное потребление соли и жидкости

- увеличение митральнойрегургитации

- респираторные инфекции

- злоупотребление алкоголем

- побочные эффекты лекарственных веществ

Классификация хронической сердечной недостаточности по Стражеско и Василенко:

I. стадия (начальная, скрытая НК): развитие одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти симптомы исчезают. Гемодинамика не нарушается. Трудоспособность несколько снижена.

II. стадия (выраженная НК)

- период А:признаки НК в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в БКК или МКК, выраженность их умеренная

- период Б:выраженные признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения в МКК и БКК.

III. стадия (конечная, дистрофическая): выраженные нарушения гемодинамики, обмена веществ, необратимые изменения в органах и тканях.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов:

В основе - принцип оценки физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

1 ФК: больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости, сердцебие­ния, одышки или ангинозных болей.

2 ФК: больные с небольшим ограничением физической активности. Пациенты комфортно чувствуют себя в состоянии покоя, но при обычных физических нагрузках возникают слабость, сердцебиение, одышка или ангинозные боли.

3 ФК: больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности. Больные чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя; меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости, сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

4 ФК: больные, у которых даже минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности и синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки дискомфорт нарастает.

Тест 6-минутной ходьбы:

- 1 ФК -> 550 м

- 2 ФК -425 - 550 м

- 3 ФК -150 - 425 м

- 4 ФК -< 150 м

Клиническая картина:

1 стадия:

Быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, небольшая одышка, сердцебиение. Умеренный цианоз. Граница легких без изменений, дыхание везикулярное, с жестким оттенком. Границы ОСТ умеренно расширены. Печень и селезенка не увеличены.

II А стадия:

Преимущественно по левожелудочковому типу:

Одышка при физической нагрузке, иногда приступы удушья (чаще в ночное время), сердцебиение, сухой кашель, быстрая утомляемость, м.б. кровохарканье. Бледность кожных покровов, цианотичный румянец типа "бабочки", акроцианоз, холодные, сухие пальцы рук, ног, ладони влажные. Границы легких в норме, дыхание везикулярное, жесткое, могут быть сухие хрипы. Граница ОСТ сдвинута влево. Часто синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Печень и селезенка не изменены. Отеков нет.

Преимущественно по правожелудочкоому типу:

Тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза, жажда. Положение активное, одышки в покое нет. Акроцианоз. На ногах отеки. В легких дыхание везикулярное. Сердце расширено вправо. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезненный. М.б. асцит.

II Б стадия:

Одышка при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, сниженный диурез, плохой сон, слабость, отеки. Повторные приступы сердечной астмы. Положение ортопноэ, акроцианоз, асцит и гидроторакс, вплоть до анасарки. При аускультации легких дыхание жесткое, сухие и влажные незвучные застойные хрипы. М.б. гидроторакс. Сердце расширено во все стороны - "бычье сердце" (согbovinum). Часто мерцательная аритмия. Печень увеличена. Селезенка не увеличена. М.б. асцит.

III стадия:

Тяжелые расстройства при минимальных нагрузках или в покое. Неоднократные приступы сердечной астмы. Дистрофические изменения органов и тканей.

Диагностика:

1. Наличие характерных симптомов сердечной недостаточности.

2. Наличие объективных признаков дисфункции сердца в покое

3. В сомнительных случаях - положительный ответ на терапию ХСН

4. Инструментальные методы:

- ЭКГ: изменения, характерные для основного заболевания; аритмии.

- ЭхоКГ: гипертрофия ЛЖ, наличие пораженных клапанов, снижение фракции выброса.

- Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, застой в легких.

- УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, асцит, гидроторакс.

Лечение

Диета:

- ограничение приема поваренной соли

- ограничение потребления жидкости при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков

- пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка

- ограничение потребления алкоголя

- ограничение потребления кофе

Режим физической активности:

Ограничение физической активности и постельный режим. После стабилизации состояния - -восстановление подвижности на доступном больному уровне: прогулки и езда на велосипеде на небольшие расстояния, плавание, работа на даче.

Ограничение эмоциональных перегрузок

Снижение веса.

Отказ от курения

Ингаляции кислорода

Медикаментозная терапия:

- ИАПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл)

- антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - у больных, плохо переносящих ИАПФ: лосартан (козаар), кандесартан, в алсартан (диован);

- бета-адреноблокаторы (бисопролол (конкор), метопрололсукцинат (беталок ЗОК), карведилол (дилатренд)

- антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон)

- диуретики –при отеках (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид, торасемид)

- сердечные гликозиды(дигоксин)

- статины - при гипер- и дислипопротеинемиях (аторвастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин,флувастатин)

- непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме - низкомолекулярные гепарины (эноксипарин), с мерцательной аритмией и повышенным риском ТЭ - варфарин

- периферические вазодилататоры (нитраты) - при сопутствующей стенокардии;

- антиаритмические средства (амиодарон, сотолол)- при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

- аспирин, плавикс (клопидогрел) - больным после перенесенного ОИМ;

- негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, сопровождающемся упорной гипотонией: добутамин или левосимендан короткими курсами

- антагонисты кальция – длительно действующие дигидропиридины (амлодипин) - дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и не­ишемической этиологии ХСН.

Трансплантация сердца.