Гіпо- й авітамінози

Вітаміни відіграють важливу роль у життєдіяльності орга­нізму. Основним джерелом їх є харчові продукти, деякі вітаміни частково синтезуються мікрофлорою кишок або утворюються в організмі із провітамінів у процесі обміну. Недостатнє надход­ження вітамінів з їжею чи порушення їх засвоєння може при­звести до розвитку гіпо- чи авітамінозу. В наш час авітамінози практично не трапляються, спостерігається лише часткова не­достатність якогось одного, частіше — декількох вітамінів.

Гіпо- й авітамінози спричинюють різноманітні захворювання, які супроводяться різними патологічними процесами у порож­нині рота. Практичному лікарю найчастіше доводиться стикатися з ендогенними гіповітамінозами, які зумовлені зниженням вітамінної забезпеченості організму внаслідок патологічного процесу, зокрема хронічних інфекцій (туберкульоз, захворювання печінки, шлунка, кишок, бруцельоз, ревматизм). При цих захво­рюваннях, незважаючи на достатній за кількістю й якістю та бага­тий на вітаміни раціон харчування, відбувається зниження всмоктування вітамінів у шлунку і кишках або порушується їх перетворення на біологічно активні форми шляхом амінування, фосфорилування. Крім того, трапляється відносна вітамінна не­достатність, яка виникає при стресових ситуаціях, коли організм витрачає значно більше вітамінів, ніж їх містить повноцінний раціон. Відносна вітамінна недостатність часто спостерігається у вагітних і матерів-годувальниць, у учасників експедицій в період адаптації до нових кліматичних умов, а також може бути результа­том травми, особливо кісткової.

Розвиток гіповітамінозу в ротовій порожнині (CO, пародонт) буває наслідком хронічного запалення або хронічного подраз­нення протезами чи зубним каменем. Слід пам'ятати, що по­стійна хронічна травма тканин пародонта зубним каменем при­зводить до значного зменшення вмісту аскорбінової кислоти в пародонті і тому після видалення каменя вміст її у тканинах за деякий час може нормалізуватися.

Гіповітаміноз С. Недостатність вітаміну С (аскорбінової ки­слоти) в організмі призводить до розладу обмінних процесів у ньому, синтезу колагену, процесів росту і розвитку, зниження його реактивності (зменшення фагоцитарної активності, пору­шення утворення антитіл та ін.), різкого порушення проник­ності капілярів і сполучнотканинних структур.

Зміни, пов'язані з недостатністю вітаміну С, складаються із проявів геморагічного синдрому і ускладнень, викликаних вто­ринною інфекцією. Гіповітаміноз супроводжується нездужан­ням, слабістю, розбитістю, втратою апетиту, швидкою стомлю­ваністю, болем у кінцівках. Шкіра стає темною (внаслідок накопичення у ній меланіну), сухою, легко лущиться. Недостат­ність вітаміну С завжди проявляється змінами в порожнині рота.

^ '* 307

Одним із найбільш ранніх і частих симптомів захворювання є цинготний стоматит, у перебігу якого розрізняють три стадії: І — цинготна стоматопатія (початкова стадія); II — цинготний ре-паративний стоматит (розвинута стадія); III — цинготний ви­разковий стоматит (ускладнена стадія).

Початкова стадія цинготного стоматиту характеризується вираженим гінгівітом. На фоні блідої, анемічної СОПР ясна інфільтровані, ясенний край набуває темно-червоного кольору, легко кровоточить. Іноді відмічаються поодинокі, розсіяні в яс­нах і СОПР петехії. Водночас петехії можуть бути виявлені на кінцівках, в ділянці гомілок. Хворі скаржаться на загальне не­здужання, сонливість, ревматоїдний біль у кінцівках, біль голо­ви, швидку стомлюваність Початкова стадія захворювання су­проводиться залізодефщитною анемією.

Розвинута стадія цинготного стоматиту характеризується значним запаленням ясен Вони різко набрякають, розроста­ються, стають пухкими, вкривають значну частину коронок зубів Особливо розростаються і напливають на коронки міжзубні сосочки Ясенний край набуває ціанотичного відтінку, значно кровоточить при доторканні По краю ясенних сосочків часто скупчуються згустки крові. На CO відмічаються численні петехії, екхімози. Язик обкладений, різко набрякає, по краях його видні відбитки зубів Зуби розхитуються.

Петехії, екхімози і масивні крововиливи спостерігаються на CO щік, піднебіння і на різних ділянках тіла. Загальний стан хворих погіршується, вони стають адинамічними. Обличчя блі­де, з землистим відтінком. У зв'язку з крововиливами у легені може з'явитися кровохаркання, розвитися пневмонія (мал. 147).

Третя, ускладнена, стадія захворювання виникає у зв'язку з приєднанням вторинної (фузоспірилярної) інфекції, внаслідок чого розвивається цинготний виразковий стоматит. Грануляції по ясенному краю, що розрослися, досягають ріжучого краю або жувальної поверхні, на яснах з'являються виразки

Ясна інтенсивно кровоточать, вкриваються некротичним нальотом із смердючим запахом. Виразковий процес поши­рюється на язик, щоки, губи, тверде і м'яке піднебіння. Зуби розхитуються і випадають Загальний стан хворих дуже тяжкий За відсутності лікування може настати летальний кінець.

Діагностика. Проводять визначення вмісту аскорбінової ки­слоти в крові і її добового виділення з сечею після навантажен­ня вітаміном. При С-гіповітамінозі вміст аскорбінової кислоти в сечі знижений, а додатково введена кислота затримується в тканинах і не виводиться з сечею до повного насичення орга­нізму (0,8—1 мг аскорбінової кислоти у крові).

Щоденна потреба організму людини у вітаміні С дорівнює 50—60 мг, а при вагітності, посиленому фізичному наванта­женні, інфекційних захворюваннях, генералізованому пародон-титі вона збільшується в 2—3 рази.

Мал. 147 Гіповітаміноз С Петехії на слизовій оболонці твердого і м'якого піднебіння

Лікування. Призначають вії амін С у вигляді фруктово-ягідних соків або аскорбінової' кислоти. Із соків найефектив­нішими є лимонний, апельсиновий, томатний, сік чорної смо­родини. Аскорбінову кислоту призначають у перші дні хвороби в ударних дозах (по 0,25—0,35 г 3 рази на день). Потім дози знижують (до 0,1 г 3 рази на день). Препарат слід приймати не лише у період виражених проявів захворювання, а й після зникнення геморагічних явищ. Видужання настає через 1—1,5 міс. У початковій стадії хвороби при правильному лікуванні в амбулаторних умовах цинготний гінгівіт минає за 5—7 днів. Хворі з розвинутою і ускладненою стадіями хвороби підлягають госпіталізації. У разі поєднання явищ гіповітамінозу з анемією вводять аскорбінат заліза або фероаскорбінат.

З метою посилення дії аскорбінової кислоти її призначають з рутином. За наявності значної кровотечі показані кальцію хлорид, препарати вітаміну К, повноцінне харчування.

Важливо проводити активне місцеве лікування. Показані са­нація порожнини рота й старанний гігієнічний догляд за нею, видалення зубного каменя і нальотів на зубах, зрошення по­рожнини рота слабким розчином калію перманганату, 1% спир­товим розчином цитралю, 1% розчином галаскорбіну. Призна­чають фізіотерапевтичні методи впливу на ясна: зрошення їх водою, що насичена вуглекислотою, електрофорез аскорбінової кислоти і рутину, галаскорбіну. За наявності виразкового стома­титу здійснюють відповідне лікування.

У період розпалу хвороби протипоказані видалення грану-'яціи, екстракція зубів.

Гіповітаміноз А. Вітамін А (ретинол) має велике значення в

Мал. 148. Гіповітаміноз А. Сухість слизової обо­лонки і червоної кайми нижньої губи

процесах росту і розвитку організму. Він регулює процеси доз­рівання епітелію і зроговіння, підвищує стійкість CO до дії на неї різних травмуючих і подразнювальних чинників, забезпечує нормальну функцію органа зору, сприяє нормальному функ­ціонуванню слинних і потових залоз.

Клінічні прояви гіповітамінозу А зумовлені зниженням бар'єрних властивостей шкіри і CO, порушенням нормального диференціювання епітеліальної тканини. При гіповітамінозі А СОПР бліда, мутна, суха, втрачає характерний блиск. На CO щік, твердого і м'якого піднебіння з'являються білясті нашару­вання, які нагадують м'яку форму лейкоплакії. Відбувається зроговіння епітелію вивідних проток слинних залоз. Це призво­дить до зменшення секреції слини — гіпосалівації. Кератині-зація виявляється і в секреторних клітинах великих слинних залоз, що спричинює затримку секрету в залозах, а відтак розвиток сіалоаденіту. Поряд із сухістю порожнини рота відзначається сухість зіва. CO губ стає синюватою; відбувається її підвищена епідермізація, особливо на межі червоної кайми (мал. 148).

За недостатності вітаміну А в організмі у період розвитку зубів виникають порушення в твердих тканинах зуба, зокрема емалі. Спостерігаються дефекти формування, а також зміни кольору емалі, яка втрачає свій блиск і прозорість. Зуби при цьому стають крейдоподібними, відбувається атрофія одонто-бластів пульпи. Водночас відзначаються ураження очей (гемера­лопія, ксерофтальмія), зменшення маси тіла, блідість і лущення шкіри, крихкість нігтів. Волосся стає рідким, втрачає блиск. Процеси загоєння ран сповільнюються унаслідок пригнічення утворення грануляційної тканини.

Діагностика. Діагноз гіповітамінозу А ставлять на підставі такої сукупності клінічних даних: сухість CO, поява «гусячої шкіри», відсутність апетиту, загальна слабість, порушення функції травного каналу (пронос, ахілія).

Лікування. Рекомендують їжу, багату на вітамін А (вершкове масло, молоко, яєчний жовток, сметана, печінка) або каротин, який в організмі перетворюється на вітамін А (морква, абрико­си, персики, чорна смородина). Призначають риб'ячий жир (З столові ложки на день для дорослої людини, 3 чайні ложки — для дитини); усередину — препарати вітаміну А у вигляді олійного розчину або драже (3300 МО в 1 драже). При захворю­ваннях органів травної системи ретинол вводять парентеральне.

Гіповітаміноз PP. Фізіологічне значення вітаміну РР (нікотинової кислоти) визначається його участю в окисно-відновних процесах, обміні вуглеводів і білків. Установлено, що нікотинова кислота справляє вплив на функціональний стан судин, особливо виразною є її судинорозширювальна дія на пе­риферичні судини. Під впливом нікотинової кислоти приско­рюється кровообіг, підвищується венозний тиск.

При авітамінозі РР розвивається пелагра, яка супроводиться характерними змінами у порожнині рота. Нині яскравих проявів цього захворювання не спостерігається. Недостатність нікотинової кислоти супроводжується розвитком пелагроідного стану. Його проявом є дефіцит не лише нікотинової кислоти, а й інших вітамінів групи В (тіаміну, рибофлавіну, фолієвої ки­слоти).

Для розвинутої стадії пелагри характерні чотири симптоми:

1) деменція (розвивається внаслідок ураження симпатичної нер­вової системи і кори великого мозку); 2) діарея (частий пронос спричинюється ураженням травного каналу); 3) дерматит (ха­рактеризується симетричною еритемою на відкритих ділянках тіла з наступним лущенням, пігментацією темного кольору і зроговінням); 4) дистрофія.

У ротовій порожнині клінічні прояви недостатності нікоти­нової кислоти перебігають у декілька стадій. Перша стадія пов'язана з виникненням еритеми, вона спостерігається уже в продромальний період. Хворий скаржиться на відчуття печіння в ділянці CO губ, щік і особливо язика. CO місцями гіпере-мійована, язик набряклий, ниткоподібні сосочки атрофовані. Погіршується загальний стан — з'являються слабість, біль голо­ви, безсоння, втрата апетиту.

У II стадії виникає біль у роті типу невралгічного. Запаль­ний процес поширюється на всю СОПР. Язик набуває яскраво-червоного забарвлення з малиновим відтінком (нагадує колір кардинальської мантії — «кардинальський язик»), набрякає. Поверхневі шари його епітелію десквамуються, через що язик стає блискучим, гладеньким («дзеркальним»). Інколи на ньому з'являються тріщини — «шаховий язик». У цій стадії значно по-

Мал. 149 Гіповітаміноз РР «Пелагроідний язик»

гіршується загальний стан хворого, з являються пронос, дерма­тит, депресія, дистрофія (мал. 149)

У III стадії порушення загального стану хворих значно по­силюється, у зв'язку з приєднанням фузоспірилярного симбіозу розвивається виразковий стоматит

Лікування специфічне: насичення організму нікотиновою ки­слотою (добова доза становить 150 мг, а в 111 стадії — до 300 мг) Призначення вітамінів групи В — тіаміну (20—50 мг), ри­бофлавіну (10—20 мг), піридоксину (50 мг) Препарати вітамінів краще вводити парентеральне (внутрішньом'язово, внут­рішньовенне), у разі тривалого застосування їх можна вводити per os

Оскільки пелагра супроводиться гіпохромною анемією, при­значають через день по 100 мкг ціанокобаламіну (у ті дні, коли не вводять тіамін, піридоксин). Показані переливання крові дробними дозами, а також аскорбінова кислота й ретинол, бо без вітаміну С вітаміни комплексу В погано засвоюються Особ­ливо важливі при лікуванні хворих на пелагру відповідний ре­жим, спокій, харчування високої енергетичної цінності, з дос­татньою кількістю білків

Велике значення має ретельна санація порожнини рота. Лікування уражень CO симптоматичне' гігієнічні полоскання (використовують 1% розчин цитралю, лізоцим, 2% розчин натрію гідрокарбонату, 0,02% розчин калію перманганату), усу нення подразників За наявності виразкових уражень показані аплікації на уражені ділянки мікроциду з новокаїном у ком­бінації з антибіотиками. При утворенні некротичних уражень застосовують ферменти протеолізу

Гіповітаміноз В,. Нестача вітаміну В, (тіаміну) викликає хво­робу, відому" під назвою бері-бері. Захворювання розвивається на фоні нестачі й інших вітамінів, зокрема PP.

Бері-бері спостерігається переважно в осіб, які вживають виключно вуглеводну їжу, наприклад рис. Найчастіше хвороба трапляється у деяких країнах Азії (в Індії, Індонезії та ін.). До нестачі вітаміну В, може також спричинитися неповноцінне всмоктування його в кишках або підвищена потреба у ньому (при вагітності й лактації, тиреотоксикозі).

У клінічній картині найхарактернішими проявами є уражен­ня нервової і серцево-судинної систем, а також розвиток на­бряків (без ураження нирок). Хворі скаржаться на зниження апетиту і зменшення маси тіла, м'язові судоми, іноді пронос, біль у кінцівках. Поява таких симптомів свідчить про розвиток поліневриту.

Зміни в порожнині рота не завжди є достатньо характерними. Нестача тіаміну іноді супроводиться невралгією трійчастого нерва, підвищеною больовою чутливістю СОПР. Деякі хворі скаржаться на біль у зубах, щелепах, язиці. Нерідко відзначаються гінгівіт, стоматит, переважно пухирцевий, подібний до герпетич-ного. Пухирці локалізуються на твердому піднебінні й язиці.

Лікування полягає в насиченні організму тіаміном. Його призначають per os або парентеральне (добова доза 30—50 мг). Ще ефективнішим є комплекс витамінів групи В. При захворю­ваннях органів травлення доцільним є парентеральне введення вітамінів. Призначаючи вітаміни групи В, необхідно стежити за тим, щоб кількість білка у харчовому раціоні була достатньою, оскільки при безбілковій дієті вітаміни групи В можуть прояв­ляти токсичну дію навіть у лікувальних дозах.

Місцеве лікування симптоматичне.

Гіповітаміноз Вд. У разі відсутності або нестачі в їжі рибо­флавіну (вітаміну В^) розвивається арибофлавіноз — захворю­вання, яке проявляється запаленням губ, ангулярним хейлітом, глоситом та кон'юнктивітом. Ці ознаки утворюють симптомо-комплекс, характерний для гіповітамінозу Вд. Причиною гіповітамінозу Вд крім неповноцінного харчування можуть бути також захворювання шлунка, які супроводжуються зниженням кислотності шлункового соку, хвороби печінки і кишок, які зу­мовлюють утруднення всмоктування рибофлавіну.

Клініка. Ангулярний хейліт розпочинається з почервоніння в кутах рота, згодом у цих ділянках виникають болючі тріщини, які нагадують заїди. Губи стають червоними, набряклими, на їх поверхні з'являються тріщини й ерозії. Водночас розвивається глосит, який супроводжується різкою болючістю. Ниткоподібні сосочки атрофуються і по всій спинці язика виступають гіпертрофовані грибоподібні сосочки яскраво-червоного кольо­ру. Унаслідок атрофії ниткоподібних сосочків язик стає гла-

Мал. 150. Гіповітаміноз В,. Ангулярний хепліт

деньким, лискучим. Через знижену салівацію він сухий, вкри­тий борознами. Розміри його збільшені (мал. 150).

Крім глоситу, виникає кон'юнктивіт, іноді ірит. Повіки за­палюються; відзначаються сльозотеча, відчуття печіння в очах, зниження зору.

Лікування комплексне. Загальне лікування зводиться до на­сичення організму вітамінами групи В (В,, Вд, В^). Місцеве лікування симптоматичне.