2015-09-06
2299
Сокращения сердечной мышцы вызывается электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, названную проводящей системой сердца. В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного соединения. Затем они проходят в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножки, затем сеть волокон Пуркинье, и достигают сократительных клеток миокарда желудочков (рис. 2).
| 1-синусовый узел (СА-узел Киса-Флака) 2-передний межузловой путь 2а-пучок к левому предсердию (пучок Бахмана) 2б-нисходящий пучок к атриовентрикулярному узлу 3-средний межузловой путь (пучок Венкебаха) 4-задний межузловой путь (пучок Тореля) 5-атриовентрикулярный узел (АВ-узел Ашоффа-Тавара) 6-пучок Гиса 7-правая ножка пучка Гиса 8-левая ножка пучка Гиса 9-задняя ветвь левой ножки 10-передняя ветвь левой ножки 11-сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре 12-сеть волокон Пуркинье в предсердной мускулатуре |
Рис. 2. Схема строения проводящей системы сердца.
Синусовый узел (сино-аурикулярный узел, узел Киса-Флака, водитель ритма первого порядка) - представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, длина которого достигает 10-20мм и ширина – 3-5мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия, между устьями полых вен. Существуют два вида клеток синусового узла – водителя ритма (Р-клетки) и проводниковые (Т-клетки). Р-клетки (пейсмейкерные) генерируют электрические импульсы, а Т-клетки выполняют преимущественно проводниковую функцию. Синусовый узел является нормальным водителем ритма сердца – водитель ритма первого порядка, он генерирует 60-90 (60-80) импульсов в минуту, а зафиксированный на ЭКГ сердечный ритм называется синусовым.
Кровоснабжение синусового узла осуществляется синоатриальной артерией, в 60% случаев эта артерия отходит от правой коронарной артерии, а в 40% - от левой. Иннервация синусового узла осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системами.
Межузловые пути – это три специализированных пути в предсердиях (передний, средний и задний), связывающие синусовый узел с атриовентрикулярным узлом и левым предсердием. Скорость прохождения импульса по межузловым путям составляет 1м/с, поэтому возбуждение сразу охватывает всю толщу миокарда предсердий.
Передний межузловой путь (пучок Бахмана) делится на две ветви – первая из них идет к левому предсердию, а вторая спускается вниз и кпереди по межпредсердной перегородке, достигая верхней части атриовентрикулярного узла.
Средний межузловой путь (пучок Венкебаха), начинается от синусового узла, проходит позади верхней половой вены, спускается вниз по задней части межпредсердной перегородки и, анастомозируя с волокнами переднего межузлового пути, достигает атриовентрикулярного узла.
Задний межузловой путь (пучок Тореля), отходит от синусового узла, идет вниз и кзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и достигает задней части атриовентрикулярного узла. Пучок Тореля самый длинный из всех трех межузловых путей.
Атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярное соединение, узел Ашоффа-Тавара, водитель ритма второго порядка) находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трехстворчатого клапана, непосредственно рядом с устьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные, порой представляют собой рассыпанную сеть специализированных клеток, в среднем длина АВ-соединения достигает 5-6мм, а ширина – 2-3мм. На уровне АВ-соединения волна возбуждения значительно задерживается, скорость проведения возбуждения варьирует от 5 до 20см/с. Вследствие замедленной проводимости и продолжительного рефрактерного периода атриовентрикулярный узел выполняет функцию фильтра, а также задерживает проведение импульсов, что дает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердий до того, как начнется возбуждение желудочков. Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит два вида клеток – Р и Т. Атриовентрикулярное соединение обладает функцией автоматизма, вырабатывая 40-60 импульсов в минуту. Однако в АВ-узле гораздо меньше Р-клеток, у него нет постоянной центрально проходящей артерии, и кровоснабжение осуществляется посредством артерии АВ-узла (ramus septi fibrosi). В 90% случаев артерия атриовентрикулярного узла отходит от правой коронарной артерии, а в 10% - от ramus circumflexus левой коронарной артерии.
Пучок Гиса (ствол Гиса, атриовентрикулярный пучок, водитель ритма третьего порядка) начинается от нижней части АВ-узла, проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками (проксимальная или пенетрирующая часть пучка Гиса). Затем пучок Гиса переходит в задне-нижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части (мембранозная часть пучка Гиса). Длина пучка Гиса составляет около 20см, кровоснабжение осуществляется артерией атриовентрикулярного узла.
Иногда от дистальной части пучка Гиса и начальной части левой ножки его отходят короткие волокна, идущие в мышечную часть межжелудочковой перегородки – это волокна Махайма.
