Понятие дизартрии

Дизартрические расстройства речи наблюдаются часто при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга (коры левого, а также правого полушарий, проводящих систем семиовального центра, подкорковых ганглиев, диэнце-фальной области, четверохолмия, варолиева моста, продолгова­того и спинного мозга). Однако клиницисты уделяют этому вопросу сравнительно мало внимания. Нозологическая и топи­ческая дифференциальная диагностика форм дизартрии про­водится обычно по совокупности сопутствующих неврологи­ческих симптомов (это положение подчеркивал, например, М.С. Маргулис, 1926).

Хорошо известно, что семиотика расстройств речи чрезвы­чайно многообразна. С уверенностью можно утверждать, что понимание ее и умение пользоваться сю значительно увеличи­вают диагностические возможности невропатолога.

Для того чтобы дизартрическая семиотика могла быть ис­пользована в повседневной работе врача, имеющего дело с оча­говыми поражениями мозга, нужно четко определить, что такое дизартрия. В неврологической литературе такого четкого поня­тия нет, и, как отметил Grewell (1957), этот вопрос в руководст­вах обсуждается случайно и поверхностно.

Рассмотрим, как формировались представления о сущности понятия дизартрии и о ее месте среди других речевых рас­стройств.

В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены термином «дизартрия». Но уже в 1888 году Cowers подразделил такие дизартрические рас­стройства речи на церебральную и бульварную формы. В даль­нейшем не раз делались попытки дать более подробные нейро-

анатомические классификации дизартрии. Примером может служить классификация Froeschels (1943), который выделял че­тыре формы дизартрии: пирамидную, экстрапирамидную, лоб-но-понтинную и церебеллярную.

Однако малая изученность вопроса привела к тому, что ней-роанатомический принцип классификации форм дизартрии не всегда строго выдерживался. Так, Brain (1948) наряду с дизарт­рией, обусловленной очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, периферического двигательного нейро­на и полосатого тела, выделяет также координаторную и миопа-тическую дизартрию.

Одной из самых подробных классификаций форм дизарт­рии преимущественно по нейроанатомическому принципу яв­ляется классификация Peacher (1948), согласно которой выде­ляются следующие формы дизартрии:

— корковая;

— субкортикальная (при хорее, атетозе, поражении бледно­го шара, поражении головки хвостатого тела, постэнцефалити-ческом паркинсонизме, болезни Паркинсона);

— педункулярная;

— супрануклеарная (псевдобульбарная);

— бульбарная нуклеарная;

— церебеллярная;

— диэнцефальная;

— мезэнцефальная;

— периферическая, связанная с поражением черепных нервов;

— дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувст­вительности;

— дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния);

— дизартрия при эпилепсии;

— дизартрия при миастении;

— дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (ап-раксическая).

Автор этой классификации отдает себе отчет в ее несовер­шенстве, что обусловлено в первую очередь нечеткостью самого термина «дизартрия». Клиническое понятие дизартрии значи­тельно шире значения самого термина. Термин должен озна­чать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клиниче-

ской практике он применяется ко всем моторным нарушениям речи (Peacher, 1950).

Не все перечисленные этим автором формы дизартрии от­носятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказывают­ся дефектами голосообразования, речевого дыхания, просоди­ческой организации речи: ритмической, темповой, мелодиче­ской и пр. В строгом смысле слова эти нарушения следовало бы назвать дисфонией, диспневмией, диспросодией. Однако в кли­нической литературе эти термины употребляются мало, и врач, как правило, пользуется неточным, но устоявшимся термином «дизартрия». При этом диагностика отдельных форм дизартрии основывается на описательных характеристиках речи больных («смазанная» речь при бульбарной дизартрии, скандированная эксплозивная при церебеллярной дизартрии, слабая и невыра­зительная при болезни Паркинсона и др.).

Peacher считает, что все эти описательные характеристики речи больных полезны для диагноза, но они субъективны и не позволяют поставить проблему дизартрии на научную основу.

Некоторые авторы полагают, что при современном состоя­нии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии на основе еще плохо изученных клини-ко-анатомических корреляций. Этим авторам кажется более важным подчеркнуть некоторые другие стороны вопроса. Так, Euziere, Terracol et Lafon (цит. по Grewell, 1957) различают чис­тую дизартрию и дизартрию ассоциированную, при которой моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых форм дизартрии ими выделяют лишь три подгруппы, обусловленные поражени­ем периферического двигательного нейрона, поражением цент­рального двигательного нейрона и различные другие формы ди­зартрии, в основе которых лежат дистония, координаторные расстройства и пр.

Grewell (1957) подчеркивает первостепенную важность уме­ния отличать прежде всего языковые расстройства (афазию) от расстройств говорения или, другими словами, от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых ка­тегории языка реализуются в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Grewell указывает на место дизартрии сре­ди других нарушений процесса говорения:

— дизартрия — нарушение, обусловленное органическими поражениями центральной или периферической нервной сис­темы;

— дислалия — нарушение артикуляции в связи с анатоми­ческими дефектами периферического речевого аппарата;

— физиологическое косноязычие — как задержка речевого

развития;

— вторичные расстройства говорения (в том числе артику­ляции) в связи с тугоухостью;

— психические расстройства речи (заикание и др.). Таким образом, для Grewell дизартрия —это расстройство

говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому она включает в себя расстройства не только артикуля­ции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежа­щими вне моторного аппарата головного мозга, по мнению это­го автора, к дизартрии не относятся.

Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия» Hazard-Hugot (1964). К дизартрии он относит нарушения ар­тикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного харак­тера. Расстройства специальной речевой моторики, развиваю­щейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и называет

анартрией.

В советской литературе вопрос о дизартрии также мало раз­работан. М.С. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двига­тельные расстройства речи за исключением тех, которые связа­ны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые клинически проявляются в виде моторной афазии и апраксии. Все формы дизартрии он подразделял на буль-барную и церебральную, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. К последней М.С. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых форм дизартрии. Кортикальная дизартрия, по мнению автора, тождественна субкортикальной капсулярной дизартрии и клинически проявляется псевдобульбарными рас­стройствами.

Л.Б. Литвак (1959) заостряет внимание на локально-диаг­ностическом значении дизартрических расстройств речи. Под дизартрией автор понимает расстройства артикуляции, кото­рые, однако, трактуются им нечетко: в их число включаются различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специ­фические особенности невнятного произношения звуков авто-

ром упоминаются только при избирательных поражениях дви­гательных черепно-мозговых нервов. При других формах дизартрии симптом невнятной «смазанной» речи остается не­проанализированным.

Логопеды детских учреждений используют термин «ди­зартрия» чаще всего по отношению к сложным расстройствам речи у детей с остаточными явлениями детского церебрально­го паралича. Такой диагноз указывает на невнятную речь де­тей, но мало говорит о ее патогенезе и фонетической специ­фике.

Оживление интереса к дизартрии наметилось в середине XX века, но лишь в 1982 г. состоялась первая тематическая на­учная конференция, посвященная клиническим аспектам про­блемы дизартрии (Berry, 1983). Используя материалы этой кон­ференции, можно сказать, что первым результатом такого воз­росшего интереса к проблеме дизартрии стали работы Darley, Aronson и Brown (1969, 1975), Aronson (1981) относительно спе­цифики звуковых синдромов при различных клинических фор­мах дизартрии.

Клиническая направленность этих работ в целом совпадает с направленностью наших работ по дизартрии, отраженных в предыдущих изданиях настоящей книги. Указанные авторы использовали метод экспертного ранжирования таких выяв­ленных ими звуковых симптомов дизартрии, как неточная ар­тикуляция согласных и гласных звуков, колебания темпа речи и наличие в ней ненормативных пауз, монотония, резкость и напряженность голоса, отсутствие колебаний громкости голо­са или, наоборот, ее чрезмерные колебания, равноударенность слогов, подчеркнутая или ослабленная акцентуация речи и пр. Полученные шкалы соотносительной значимости отдельных симптомов для клинических форм дизартрии: бульбарной, псевдобульбарной, атаксической (церебеллярной), гипокине­тической (при паркинсонизме) и других были положены в ос­нову дифференциальной синдромологической диагностики. В отличие от этого в наших работах акцент был сделан на по­пытку патогенетического анализа, выявленных нейрофонети-ческих синдромов дизартрии и на связанный с таким анализом дифференциальный топический диагноз очаговых поражений мозга.

На Западе дальнейшее развитие исследований по проблеме дизартрии шло по линии все более широкого инструментально-

фонетического изучения дизартричной речи вообще, а потом и у отдельных клинических групп больных с последующей коли­чественной статистической обработкой полученных результа­тов и развертыванием специальной медико-педагогической по­мощи (Rose, Espir, 1970; Netsell, 1973; Kent, Netsell, 1975; Rosen-bek, Lapointe, 1978; Darby, 1981; Jorkstone, Beukelman, 1981; Berry, 1983, и др.).

В последующих наших работах большее место занял слухо­вой метод фонетического анализа дизартричной речи с качест­венным анализом полученных результатов на основе современ­ных психолингвистических и системных физиологических пред­ставлений.

По мере накопления фактов все исследователи дизартрии стали уделять все большее внимание диспросодическим компо­нентам клинических синдромов дизартрии. Появились дискус­сионные работы относительно понимания терминов «суперсег­ментный» и «просодический»*; связи суперсегментных, просо­дических расстройств дизартричной речи с сегментными; первичного или вторичного генеза просодических расстройств речи и т.п.

Изучение природы дизартрии нашло известное отраже­ние в практике отечественной логопедии. Так, в учебнике О. В. Правдиной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологических позиций и со ссылкой на наши работы пред­ставляются отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. В работе И.И. Панченко (1972) делается серьез­ная попытка разобраться в патогенезе клинических проявле­ний дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедиче­ской работы.

Несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы ди­зартрии и основанное на этих успехах совершенствование диаг­ностической практики и реабилитационной работы с больными с дизартрией, само это понятие остается еще довольно рас­плывчатым и мало определенным. Практические врачи по-прежнему понимают под дизартрией невнятную, смазанную, ма­ло разборчивую речь, обусловленную стволово-подкорковыми очаговыми поражениями мозга. Такое распространенное пони-

В настоящей работе термины «суперсегментный» и «просодиче­ский» используются как синонимы.

11мание термина мы и положим в основу изложения наших мате­риалов.

Приняв указанное рабочее определение дизартрии, попы­таемся кратко описать анатомию аппарата речи и его централь­ный управляющий механизм. Некоторые закономерности его формирования и функционирования изложим в соответствии с фонетическими нормами языка, соблюдение которых делает речь человека внятной и произносительно четкой. Одновременно рассмотрим, по каким объективным фонетическим признакам дизартрическая речь больного может быть описана и подверг­нута диагностической — патогенетической и топической — дифференциации.