Дифференциальной диагностики дизартрии

Согласно принятому нами рабочему определению термина «дизартрия», предметом настоящего исследования были семь разных клинических групп больных, у которых очаговые пора­жения центральной и периферической нервной системы выра­жались в расстройствах устной речи в виде ее невнятности, сма-занности и неразборчивости.

Посмотрим, в какой мере результаты нейрофонетического исследования подтверждают родовую общность бульбарной, псевдобульбарной, экстрапирамидной, мозжечковой, корко­вых и мезэнцефально-диэнцефальной форм дизартрии. На­помним, что очаговые поражения мозга у обследованных больных были весьма различны по этиологии (опухоли, трав­мы, воспалительные и сосудистые заболевания) и локализа­ции (периферические нервы и спинной мозг, разные отделы ствола мозга, коры, ядер и белого вещества полушарий голов­ного мозга).

Несмотря на столь большое разнообразие очаговых пора­жений мозга, все они проявлялись в конечном итоге расстрой­ствами речевых движений. При неврологическом обследова­нии имели место вялые или спастические параличи мышц ре­чевого аппарата (бульварная и псевдобульбарная дизартрия); явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (кор­ковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу ги-по-, гипер- и дистонии (экстрапирамидная и мезэнцефаль-но-диэнцефальная дизартрия). Таким образом, родовая общ­ность разных форм дизартрии сводится, во-первых, к тому, что это — расстройства различных двигательных фонов речевого акта.

Так как у больных с разными клиническими формами ди­зартрии нарушается лишь двигательная реализация полноцен­ных языковых средств речи (слов и словосочетаний, фонем и их последовательностей, морфем), то, во-вторых, родовая общность форм дизартрии обнаруживается в дефектности прежде всего внешней произносительной стороны речи (полные и обязательно частичные замены звуков речи, диспросодия, диспневмия). Эти дефекты искажают нормативную сторону русской речи, она теряет социально регламентированное звуча­ние и в силу этого иногда приобретает различные «иностран­ные акценты». Важно отметить, что характерные для больных с дизартрией частичные замены звуков (П—Т^С,Б — ⁶Пп др.) никогда не встречаются при афазии. При афазии в процессе языковых звуковых обобщений возникает смешение фонем, что клинически выражается только полными заменами звуков (П - Т, Б - П и др.).

В-третьих, расстройство при дизартрии двигательных фо­нов речевого акта проявлялось и в том, что все больные затруд­нялись выразить свою мысль в устной речи, тогда как выраже­ние ее в письменной форме их не затрудняло (конечно, имеются в виду, во-первых, больные с «чистыми» формами дизартрии, не осложненными афатическими компонентами, и, во-вторых, больные, у которых очаговые поражения мозга возникли в том возрасте, когда формирование речевой функциональной систе­мы в основном уже закончилось). Не затрудняло больных также понимание письменной речи.

В совокупности все перечисленное обосновывает родовую общность различных дизартрических расстройств и позволяет отличить их от других форм клинической патологии речи.

Теперь обратимся к тому, что отличает отдельные клиниче­ские формы дизартрии и характеризует их видовую избиратель­ность и специфичность, следовательно, к тому, что позволяет проводить частную дифференциальную диагностику форм ди­зартрии (табл. 2).

Возможности нейрофонетического изучения дизартрии используются еще очень мало. Так, например, нужно изучить этим методом клинические варианты экстрапирамидной ди­зартрии; все формы дизартрических расстройств следует объ­ективировать результатами инструментально-фонетических исследований, при этом необходимо привлечь к исследова-

137Дифференциальные

Форма дизартрии

Бульбарная

Псевдо-бульбарная

Экстрапи­рамидная

Очаг поражения мозга

Одностороннее (правое или левое) или дву­стороннее поражение периферических дви­гательных нейронов V, VII, IX, X, XII череп­но-мозговых нервов, а также спинальных не­рвов шейно-грудного уровня.

Двустороннее, хотя не­редко неравномерно латерализованное, по­ражение центральных двигательных корти-ко-бульбарных нейро­нов, а также пирамид­ных нейронов, иду­щих к передним рогам шейно- грудного уровня.

Разнообразные пора­жения экстрапирамид­ных ядер и их связей с другими структурами мозга, в частности с ко­рой.

Патогенез

Избирательные вялые (право-, ле­во- или двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных. Атрофия и атония этих мышц (язык вялый, дряблый), снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Рас­стройства любых (непроизволь­ных и произвольных) движений в соответствующих группах мышц.

Пирамидные спастические парали­чи мышц речевого аппарата. Мы­шечной атрофии нет. Гипертония мышц (язык напряжен, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюст­ной рефлексы усилены. Нередки насильственный смех и плач. Пара­лич всегда двусторонний, хотя воз­можно его значительное преоблада­ние с одной стороны, страдают, во-первых, произвольные движе­ния и, во-вторых, самые тонкие движения кончиком языка.

Вопросы патогенеза этой дизарт­рии мало разработаны, однако не­сомненна его связь с распадом или с расстройствами использования врожденных синергии в акте речи, что делает ее напряженной и не­плавной.

Таблица 2

характеристики дизартрии

Клинические проявления (синдромы фонетических расстройств и вторичной системной недостаточности)

Голос слабый, глухой, истощающийся; гласные и звонкие согласные оглушены (а —>• хх^а; б —> п, д —» т и др.). Тембр речи изменен по типу открытой гнусавос­ти (б —» м, д -* н, р—р и др.). Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку з. Артикуляция со­гласных упрощена; смычные и р заменяются щелевы-

v ми (п -* ф, т —> с, р —> р). Упрощается характер щели

у щелевых; в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артику­ляции в соответствии с избирательным распределени­ем вялых параличей. Речь замедленна, неплавна, мо­нотонна, резко утомляет больного.

Голос слабый, сиплый и хриплый. Тембр речи изме­нен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (у, о) и твердые согласные со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ц). Артикуляция гласных и согласных сдвинута назад. Смычные согласные и р заменяются на щелевые (п -»

v ф, т -* с, р -» р), Щелевые согласные со сложной

формой щели превращаются в плоскощелевые. В пер­вую очередь страдает артикуляция согласных со слож­ными укладами, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка (р, л, ш, ж, с, з, ц, ч). Артикуляция твердых согласных страдает больше, чем мягких.

Больной старается преодолеть описанные расстрой­ства под контролем слуха, однако его усилия обыч­но ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следо­вательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стече­ний согласных, недоговариванию концов слов, за­медлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности.

Расстройства речевой просодии: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акценту­ации и мелодики. Диспросодические суперсегмент­ные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сегментными: звуковая сторона речи нарушена. На­рушены внятность и членораздельность речи в це­лом. Могут быть выделены несколько еще мало изу­ченных клинических синдромов.

Принципиальное

направление

коррекционной

работы

Устранение вяло­го паралича.

Устранение пира­мидного спастиче­ского паралича.

Преодоление экс­трапирамидной дис-тонии и гиперки-незов, в том числе медикаментозное.

Продолжение табл. 2

Форма	Очаг	Патогенез
дизартрии	поражения мозга
•		.
Мозжечко-	Поражения мозжечка	Статическая и динамическая
вая	и его связей с другими	атаксия речевых движений.
	структурами мозга.
Корковая апраксиче-ская пост-централь-	Одностороннее пора­жение коры доми­нантного (обычно ле­вого) полушария го-	«Кинестетическая» артикуляторная апраксия.
ная	ловного мозга, а
	именно нижних отде-
	лов постцентральных
	полей.
Корковая апраксиче-ская премо-торная	Одностороннее пора­жение коры доми­нантного (обычно ле­вого) полушария го­ловного мозга, а	«Кинетическая» артикуляторная апраксия
	именно нижних отде-
	лов премоторных по-
	лей.
Мезэнце-фально-ди-	Поражения структур лимбико-ретикуляр-	Нарушения неспецифической ак­тивности корково-подкорковых
энцефальная	ной системы, в первую	структур, обеспечивающих двига-
	очередь мезэнцефаль-	тельную реализацию высказыва-
	но-диэнцефальных.	ния.