Робота в клініці з хворим

У діагностиці раку стравоходу важливе місце належить опитуванню. З’ясовують скарги пацієнта та історію захворювання. Звертається увага на детальний аналіз скарг. Слід пам’ятати, що успіх як консервативного лікування, так і операції перебуває у прямій залежності від терміну встановлення діагнозу. Рання і уточнена діагностика раку стравоходу – основа успіху радикальної операції. Вона повинна ґрунтуватися перш за все на сумі переддисфагічних симптомів. Багато авторів переконливо доводили, що виражена дисфагія не є раннім симптом раку стравоходу. Але обстеження на наявність або відсутність раку починається практично лише при появі дисфагії. Між іншим у хворих на рак стравоходу ще до її появи має місце великий комплекс ранніх симптомів, які передують дисфагії.

Симптоматика раку стравоходу на різних стадіях розвитку пухлини різноманітна. Загальна характеристика симптомів полегшується, якщо розділити їх на три великі групи.

Симптоми загальні неспецифічні, що зустрічаються при різних занедбаних хронічних захворюваннях, ураженні раком внутрішніх органів, в тому числі при раку стравоходу:

· адинамія (погаслий погляд, зниження працездатності, швидка втома при звичній роботі);

· зниження примітивних емоцій (у деяких випадках до повної байдужості);

· безпричинна дратливість;

· схуднення, втрата ваги;

· “безпричинний” субфебрилітет;

· надмірно високий процент гемоглобіну крові або анемія;

· гіпопротеїнемія, диспротеїнемія.

Ця група симптомів повинна насторожувати лікаря. Детальне обстеження у деяких випадках дозволяє виявити рак стравоходу. Підозра про наявність раку особливо зростає, якщо поряд з цією групою мають місце симптоми захворювань органів грудної порожнини.

Симптоми, характерні для захворювань органів грудної порожнини:

· тупі болі у грудях або у спині:

· задишка і тахікардія під час і після їжі;

· тупий біль у ділянці серця;

· напади стенокардії, що не супроводжуються змінами ЕКГ;

· зміна тембру голосу;

· “безпричинні” напади кашлю;

· набухання однієї з надключичних ямок.

Специфічні симптоми захворювання стравоходу:

· дисфагія;

· збільшена салівація;

· болі при ковтанні, особливо твердої і глевкої їжі;

· відчуття “дряпання” за грудиною;

· запах з роту, неприємний смак у роті;

· нудота, “пусте” відригування та стравохідна блювота.

Група симптомів, характерних для патологічних процесів, що виникають при ураженні органів грудної порожнини, може бути віднесена до так званих віддалених симптомів. Іноді вони є першими симптомами раку стравоходу. На жаль, вони зазвичай обумовлені розповсюдженням раку на суміжні із стравоходом органи і тканини, тобто є проявами раку в останніх стадіях. Це кашель, задишка, охриплість та афонія, синдром Горнера, поява параплегії, плевриту, перикардиту, пневмонії, абсцесу легені, медіастиніту та ін.

Згідно медико-технологічних стандартів медичної допомоги онкологічним хворим при підозрі на рак стравоходу повинні бути виконані такі обстеження:

	ЛПЗ, в якому виявлене злоякісне новоутворення	Консультативна поліклініка спеціалізованої установи	Стаціонар спеціалізованої установи
Термін обстеження	До 3-х днів	До 7 днів	До 10 днів
ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ОБСТЕЖЕННЯ	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. Рентгенобстеження стравоходу та шлунка 5. ФЕГДС	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. Рентгенобстеження органів грудної порожнини, стравоходу та шлунка 4. КТ – за показаннями 5. ФЕГДС з біопсією 6. ЕКГ, ФЗД 7. УЗД органів черевної порожнини, малої миски та заочеревного простору 8. Фібробронхоскопія 9. Бактеріологічне обстеження харкотиння 10. Консультації хірурга-онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями

Обсяг стандартного лікування хворих на рак стравоходу (шийний та верхньо-грудний відділи)

Стадія захворювання	Обсяг стандартного лікування
І-ІІІ (T1-4 N0-1 M0)	1. Променева терапія – ДПТ: до СВД 70-75 Гр 2. Променева терапія – ППТ: а) І етап – ДПТ: СВД 40 Гр б) ІІ етап – ДТП: СВД 20 Гр, КПТ: СВД 25 Гр
IV (T1-4 N0-1 M1)	Паліативна променева терапія – ДТП: до СВД 40 Гр

Де: ДТП – дистанційна променева терапія;

СВД – сумарна вогнищева доза;

КПТ – контактна променева терапія.

Обсяг стандартного лікування хворих на рак стравоходу (середньо-, нижньо-грудний та абдомінальний відділи)

Стадія захворювання	Обсяг стандартного лікування
І-ІІІ (T1-4 N0-1 M0)	1. Комбіноване лікування: а) передопераційна променева терапія – до СВД 20-25 Гр б) хірургічне лікування – резекція стравоходу з одномоментною пластикою шлунком – операція Л’юїса, операція Гарлока 2. Променева терапія (ДТП) у хворих з протипоказаннями
IV (T1-4 N0-1 M1)

Вперше резекція стравоходу була виконана в експерименті в шийному відділі хірургами Черні та Менцем у 1870 році. У 1878 р. Черні успішно виконав подібну операцію у людини. І.І. Насілов у 1888 році. на трупах розробив позаплевральних підхід до грудного відділу стравоходу. За цим методом у клініці єдиний раз була виконана операція Лілієнталем у 1921 році. У 1898 році Леві запропонував інвагінаційний метод видалення стравоходу через шлунок. У 1903 році В.Д. Добромислов на трупах і в експерименті розробив метод черезплевральної резекції стравоходу. У 1913 році Торек застосував її в клініці. Прооперована хвора прожила 13 років.

Техніка сучасного варіанту цієї операції є такою. Виконують правобічну торакотомію за п’ятим-шостим міжребер’ям. Стравохід разом із пухлиною виділяють із средостіння разом із клітковиною і лімфатичними вузлами. Над діафрагмою надсікають м’язову оболонку стравоходу до слизової оболонки, останню перев’язують і стравохід з пухлиною відсікають. Додатково накладають шви на м’язову оболонку, занурюючи куксу слизової оболонки. Грудну клітку дренують і зашивають. Виконують шийну медіастинотомію, вилучають весь стравохід із пухлиною, резецирують і формують езофагостому. У завершення виконують лапаротомію, ревізію кардії, малого сальника, печінки і накладають гастростому. Другим етапом лікування є створення штучного стравоходу. Езофагопластику виконують за однією з методик - тонкою, товстою кишкою або шлунком.

Рак стравоходу може розповсюджуватись за лімфатичною системою дуже далеко за межі пухлини. Скопичення ракових клітин можуть спостерігатися у 8 см від пухлини, серед нібито здорових тканин стравоходу. Пухлини, розташовані в шийному відділі стравоходу, часто дають метастази до черевних лімфатичних вузлів. З цих причин хворим на рак стравоходу звичайно виконується тотальна або субтотальна резекція стравоходу при відсутності протипоказань.

Поряд з двохетапною операцією Торека для оперативного лікування раку середньої третини стравоходу виконують одномоментну резекцію стравоходу із пластикою шлунком. У 1943 році Garlock вперше успішно виконав резекцію стравоходу з приводу раку його середньої третини із стравохідно-шлунковим анастомозом у лівій плевральній порожнині. Операція Гарлока не отримала широкого розповсюдження з-за травматичності, складності мобілізації стравоходу з-за дуги аорти. В зв’язку з цим більшість хірургів виконують цю операцію з правобічного доступу. З операцій найбільше розповсюдження отримала операція, що розроблена Lewis (1946).

Техніка операції Льюіса. Перший етап - лапаротомія. Шлунок мобілізують із збереженням правих судин. Перев’язують ліву шлункову артерію. Виконують пальцеве розширення стравохідного отвору діафрагми і виконують пілоропластику. Черевну порожнину зашивають. Виконують правобічну бокову торакотомію за п’ятим міжребер’ям. Стравохід з пухлиною виділяють зі средостіння. Мобілізований шлунок витягують у грудну порожнину. Стравохід пересікають над кардією і інвагінують. Видаляють уражену ділянку стравоходу і виконують стравохідно-шлунковий анастомоз (Мал. 1).