Основные клинические проявления бронхоаденита

§ выражены симптомы интоксикации: потливость, сла­бость, повышенная утомляемость, дискомфорт настрое­ния, аппетит нарушен, высокий субфебрилитет;

§ наблюдается синдром сдавления дыхательных путей: за­трудненное дыхание, кашель приступообразный, «битональный» - одновременно с низким, слышится высокий тон, обусловленный сдавливанием бронха увеличенными лимфатическими узлами, усиление бронхофонии и ше­потной речи ниже 1 грудного позвонка (симптом Д' Эспина), укорочение перкуторного звука по ходу позвоноч­ника ниже области проекции II- III грудных позвонков у детей дошкольного возраста, у старших детей - ниже IV-V (симптом Кораньи) и в межлопаточном пространстве (симптом Филатова), выражено бронхиальное (жесткое) дыхание;

§ определяется расширение венозной сети на передней по­верхности грудной клетки в области 1-2 межреберья или сзади в верхней трети межлопаточного пространства (симптом Франка);

§ выявляются рентгенологические изменения: увеличение размеров корня легких с выпуклыми или размытыми очертаниями, инфильтрация в прикорневой зоне легоч­ной ткани;

§ при бронхоскопии отмечается наличие бронхиальных свищей, грануляций в зоне свища, сужение бронха;

§ в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерии;

§ изменяются показатели периферической крови: появля­ется моноцитоз, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Исходом, в случаях адекватного лечения, может быть полное выздоровление. У детей, имеющих контакт с боль­ным туберкулезом в семье, при массивном инфицировании, особенно при поздней диагностике и неадекватной терапии, могут развиться казеозные формы бронхоаденита. Этим формам присуще волнообразное хроническое течение.

Осложнения казеозного бронхоаденита:

Ателектазы (вследствие выключения бронха при сдавливании увеличенными лимфатическими узлами или из-за заку­порки его казеозными массами), плевриты.

Несвоевременное и неэффективное лечение может привес­ти к распаду легочной ткани и образованию каверны, а также способствовать лимфогенной диссеминации микобактерий в другие органы и системы, где развивается вторичный тубер­кулезный процесс.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Диссеминированнын туберкулез легких - наиболее тяжелая форма туберкулеза у детей, характеризующаяся об­разованием множественных специфических очагов в легких. Развивается диссеминированный туберкулез легких большей частью у детей раннего возраста в случаях семейного контак­та с бактериовыделителем.

В настоящее время благодаря широкому проведению специфической вакцинации и ревакцинации, своевременной диагностике первичных форм туберкулеза и эффективному лечению, в детском возрасте острый диссеминированный ту­беркулез встречается редко - до 1%..

Особенностью диссеминированного туберкулеза легких у детей является лимфогематогенныи путь распространения инфекции. При этом очаги диссеминации рассеиваются по всем легочным полям, с более массивным их расположением в верхних и средних зонах легкого и всегда поражаются внутригрудные лимфатические узлы.

Основные клинические проявления диссеминированного туберкулеза:

• резко выражены симптомы интоксикации: состояние тяжелое, высокая лихорадка (39-40°С), проливные поты, нарушен сон, аппетит, возможны менингиальные сим­птомы;

• быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточ­ности: одышка, мучительный приступообразный кашель, отмечается поверхностное дыхание при аускультации, большое количество влажных крепитирующих хрипов в межлопаточном пространстве;

• выявляется периферический лимфаденит;

• на рентгенограмме легких: определяется множественная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных симметрично, больше в верхних и средних зонах легкого:

• в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерии;

• изменяются показатели периферической крови: моноцитоз, лимфопения, эозинофилия, высокая СОЭ.

Диссеминированный туберкулез часто сопровождается бактериовыделением (61,3%), распадом легочной ткани (29,1%) и является наиболее тяжелой формой туберкулеза у детей, так как возможна генерализация процесса с образова­нием очагов не только в легких и во внутригрудных лимфа­тических узлах, но и в печени, селезенке, мозговых оболоч­ках, кишечнике.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Очаговый туберкулез легких характеризуется нали­чием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (распад или рас­сасывание), бактериовыделением и поражением внутригруд­ных лимфатических узлов.

Очаговый туберкулез может быть первичной формой у впервые инфицированных детей, главным образом препубертатного возраста (11,6%). Однако чаще очаговый туберкулез легких представляет раннюю форму вторичного туберкулеза (88%).

Очаговый туберкулез клинически протекает тяжело (по типу крупозной пневмонии).

Основные клинические проявления очагового туберкулеза:

§ резко выражены симптомы интоксикации: слабость, не­домогание, повышенная утомляемость, длительная гектическая лихорадка, проливные поты, нарушение сна, ап­петита;

§ наблюдаются изменения со стороны легких: кашель с мокротой, одышка, боли в грудной клетке, притупление перкуторного звука над пораженной долей, дыхание бронхиальное, звучные множественные мелко- и средне-пузырчатые хрипы, может присоединиться дыхательная недостаточность;

§ рентгенологические изменения в легких: выявляются об­ширные фокусы участков распада ткани легкого, а в фазе уплотнения - наличие плотных очагов, иногда с включе­нием извести и фиброзными изменениями в виде тяжей:

§ отмечается массивное бактериовыделение;

§ изменяются показатели периферической крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50-60 мм/час.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Кавернозный туберкулез легких - тяжелая форма ту­беркулез легких, при которой фаза распада всегда завершает­ся формированием каверны.

Кавернозный туберкулез легких может быть односторон­ним и двусторонним, с наличием одной или нескольких ка­верн. Чаще всего развивается у детей на фоне других форм туберкулеза легких: первичного туберкулезного комплекса, диссеминированного туберкулеза, очагового туберкулеза с распадом легочной ткани, что связано, как правило, с позд­ним выявлением заболевания.

Основные клинические проявления кавернозного туберкулеза легких:

§ выражены симптомы интоксикации: высокая лихорадка, слабость, нарушение сна, аппетита:

§ наблюдаются изменения со стороны легких: кашель с мокротой, одышка, боли в грудной клетке, притупление перкуторного звука над участком поражения, дыхание бронхиальное, звучные мелко- и среднепузырчатые хри­пы, часто присоединяется дыхательная недостаточность;

§ выявляются рентгенологические изменения в легких: об­наруживаются фокусы участков распада легочной ткани;

§ отмечается массивное бактериовыделение (возбудитель выделяется из мокроты, промывных вод желудка, брон­хов);

§ изменяются показатели периферической крови: гемогло­бин и эритроциты снижены, высокий лейкоцитоз, увели­чение СОЭ до 50 мм/час.

Прогноз - неблагоприятный.

Постепенно в легких формируется пневмосклероз, эмфи­зема, бронхоэктазы с соответствующими клиническими про­явлениями.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулезный лимфаденит характеризуется поражени­ем шейных, подчелюстных или подмышечных лимфатиче­ских узлов.

Туберкулез периферических лимфатических узлов может быть единственным проявлением локального туберкулеза, его связывают, как правило, с первичной туберкулезной ин­фекцией.

Различают инфильтративную, продуктивную и казеозную формы туберкулезного лимфаденита.

Основные клинические проявления туберкулеза перифе­рических лимфатических узлов:

§ туберкулезная интоксикация выражена слабо;

§ выявляется умеренное увеличение шейных, подчелюст­ных или подмышечных лимфатических узлов;

§ в пораженных лимфатических узлах постепенно проис­ходит формирование свищей (в 30-32% случаев).

Скудная симптоматика туберкулезных лимфаденитов час­то приводит к их поздней диагностике. Значительную по­мощь в диагностике оказывают пункционная биопсия, цито­логическое и бактериологическое исследование патологиче­ского материала.

ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Врожденный туберкулез развивается при внутриутроб­ном заражении плода.

При диссеминированном туберкулезе матери поражает­ся, обычно, плацента. Инфицирование плода происходит ге­матогенным путем. Микобактерии туберкулеза попадают че­рез пупочную вену к плоду, где задерживаются, преимуще­ственно в печени. По этому для врожденного туберкулеза характерно возникновение первичного очага в печени и по­ражение регионарных портальных лимфатических сосудов.

В последующем возможна генерализация процесса с по­ражением других органов, в том числе и легких.

Все другие внелегочные формы туберкулеза у детей: туберкулез позвоночника, суставов, мочеполовой системы, печени встречаются изолированно крайне редко. Чаще они являются следствием лимфогематогенной диссеминации ту­беркулезной инфекции и у детей, обычно, сочетаются с ту­беркулезом органов дыхания.

Программа комплексного обследования пациента при подозрении на туберкулез:

• тщательный сбор анамнеза (сроки и качество проведения вакцинации БЦЖ, выявление контакта с источником за­ражения);

• полное физикалыюе обследование (оценка весоростовых показателей, исследование всех групп периферических лимфоузлов, перкуссия и аускультация легких, определе­ние размеров печени, селезенки и пр.);

• бактериологическое обследование (мокроты, промывных вод бронхов и желудка, мочи);

• проведение туберкулинодиагностики (внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном результате со 100 ТЕ ППД-Л, туберкулинопровокационные пробы);

• бронхоскопия;

• позиционная рентгенография и томография;

• лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, билирубин, АСТ, АЛТ крови.