Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы (рис. 8.2), сформировавшиеся в результате объ­единения передних и задних корешков, оказываются смешанными. Они про­никают через твердую мозговую оболочку, имеют небольшую протяженность (около 1 см) и располагаются в межпозвонковых или крестцовых отверстиях. Окружающая их соединительная ткань (эпиневрий) связана с надкостницей, что делает их мобильность весьма ограниченной. Поражение спинномозговых нервов и их корешков часто сопряжено с дегенеративными явлениями в поз­воночнике (остеохондрозом) и с возникающей при этом задней или заднебо-ковой грыжей меж позвонкового диска, реже с инфекционно-аллергической патологией, травмой, онкологическими заболеваниями и, в частности, с внут-рипозвоночной экстрамедуллярной опухолью, прежде всего невриномой, или опухолью позвоночника. Проявляется признаками сочетанного поражения со­ответствующих передних и задних корешков спинномозговых нервов, при этом возможны боли, нарушения чувствительности, двигательные и вегетативные расстройства в зоне соответствующих дерматомов, миотомов и склеротомов.

Рис. 8.2. Поперечный срез спинного мозга, формирование спинномозгового нерва и его ветвей. 1 — задний рог; 2 — задний канатик; 3 — задняя срединная борозда; 4 — задний ко­решок; 5 — спинномозговой узел; 6 — ствол спинномозгового нерва; 7 — задняя ветвь спинномозгового нерва; 8 — внутренняя ветвь задней ветви; 9 — наружная ветвь зад­ней ветви; 10 — передняя ветвь; 11 — белые соединительные ветви; 12 — оболочечная ветвь; 13 — серые соединительные ветви; 14 — узел симпатического ствола; 15 — перед­няя срединная щель; 16 — передний рог; 17 — передний канатик; 18 — передний ко­решок, 19 — передняя серая спайка; 20 — центральный канал; 21 — боковой канатик; 22 — постганглионарные волокна.

Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным — двигательные, зеле­ным — белые соединительные волокна, фиолетовым — серые соединительные ветви.

Существует 31-32 пары спинномозговых нервов. 8 шейных, 12 грудных, 5 по­ясничных, 5 крестцовых и 1—2 копчиковых.

Первый шейный спинномозговой нерв выходит между затылочной костью и атлантом, пятый крестцовый и копчиковые нервы — через нижнее отверстие крестцового канала (hiatus sacralis).

Выйдя из межпозвонкового или крестцового отверстия, спинномозговые нер­вы делятся на передние, более толстые, и задние ветви: смешанные по составу входящих в них нервных волокон.

От передней ветви каждого спинномозгового нерва сразу же отходит обо­лочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus), известная также как нерв Люшки, возвращающаяся в позвоночный канал и участвующая при этом в образовании оболочечного сплетения (plexus meningeus), обеспечивающего чувствительную и вегетативную иннервацию стенок и сосудов позвоночного канала, в том числе задней продольной связки, и твердой мозговой оболоч­ки. Кроме того, каждая передняя ветвь связана белой соединительной ветвью (ramus communicantes albt) с ближайшим узлом пограничного симпатического ствола.

Далее передние ветви спинномозговых нервов направляются вперед и про­бодают или огибают мышцы, прикрепленные к поперечным отросткам или к ребрам. Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют межребер­ные нервы. Передние ветви шейных, верхних грудных, поясничных и крестцо­вых спинномозговых нервов участвуют в формировании нервных сплетений.

Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. Из этих сплетений выходят периферические нервы, которые обес­печивают иннервацию большей части мышц и покровных тканей тела чело­века. Нервные сплетения и выходящие из них периферические нервы имеют свои анатомические и функциональные особенности, а поражение их ведет к имеющей определенную специфику неврологической симптоматике.

Задние ветви спинномозговых нервов относительно тонкие, огибают сустав­ные отростки позвонков, направляются в промежутки между поперечными отростками (на крестце проходят через задние крестцовые отверстия) и в свою очередь делятся на внутреннюю и наружную ветви. Задние ветви спинномоз­говых нервов иннервируют мышцы и кожу в паравертебральной области на всем протяжении позвоночного столба.

Задней ветвью первого шейного (С1) спинномозгового нерва является под-затылочный нерв (п. suboccipital), иннервирующий группу подзатылочных мышц — переднюю прямую мышцу головы (т. rectus capitis anteriores), боль­шую и малую задние прямые мышцы головы (тт. recti capitis posteriores major et minor), верхнюю и нижнюю косые мышцы головы (т. obliquus capiti superiores et inferiores), ременную мышцу головы (т. splenius capiti), длинную мышцу головы (т. iongus capitis), при сокращении которых происходит разгибание головы и наклон ее назад и в сторону сокращенных мышц.

Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва (С2 направляется между атлантом (С1) и осевым (С2) позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 ветви: восходящую (ramus ascendens), нис­ходящую (ramus descendens) и большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), который направляется вверх и вместе с затылочной артерией прободает сухо­жилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного бугра и ин-нервирует кожу в медиальной части затылочной и теменной областей вплоть до уровня венечного шва. При поражении II шейного спинномозгового нерва (С2 или его задней ветви, возникающем обычно при патологии верхних шей­ных позвонков (остеохондроз, спондилоартрит, дископатия и пр.), возможно развитие невралгии большого затылочного нерва, проявляющееся интенсивной, временами резкой, болью в задней части головы на стороне патологического процесса. Приступы боли могут провоцироваться при движениях головой, в связи с этим больные обычно фиксируют голову, слегка наклонив ее в сторону поражения вбок и назад. При невралгии большого затылочного нерва опреде­ляется характерная болевая точка, расположенная на границе средней и внут­ренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бу­гор. Иногда отмечается гипо- или гиперестезия кожи затылка, при этом можно наблюдать вынужденную (из-за болей) позу головы — голова неподвижна и слегка наклонена назад и в сторону патологического процесса.