Общая чувствительность и ее нарушения

Чувствительность - способность жи­вого организма воспринимать раздраже­ния, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированны­ми формами реакций.

Организм непрерывно подвергается действию различных раздражителей: механических, химических, температурных и др. Все внешние агенты прежде всего оказывают влияние на покровы тела. Эти раздражения воспринимаются большим числом нервных волокон, представляю­щих собой дистальные участки дендритов клеток спинномозговых узлов. В боль­шинстве своем - это так называемые свободные нервные окончания; их так много, что они образуют целые сплете­ния. Некоторые волокна своим концом входят в эпителиальные структуры, в фор­ме колбы, диска или луковицы. Эти кон­цевые аппараты дендритов и являются рецепторами. Свободные концы волокон и волокна, входящие в специальные рецепторы, воспринимают раздражение и трансформируют его в нервные импульсы.

При раздражении кожи клетка меж­позвоночного ганглия (первый нейрон) или гомологичного ему ганглия черепно­го нерва направляет воспринятые и переработанные ею импульсы не только в зффекторный нейрон для образования сегментарного рефлекса. Одновременно она передает информацию во второй чувствительный нейрон, расположенный в спинном мозге и стволовых образовани­ях; третий нейрон (в зрительном бугре) передает импульсы в кору головного мозга. Здесь вступает в действие огром­ный комплекс корковых нервных клеток, и нервный импульс входит в сознание - возникает ощущение. Таким сложилось классическое представление о формиро­вании ощущений в результате действия на организм раздражителей. Все воспри­ятия воздействий внешней и внутренней среды в физиологии принято объединять понятием “рецепция”. Однако не все, что воспринимается нервными рецепторами, ощущается, т. е. входит в сознание. По­нятие рецепции шире, чем понятие чув­ствительности. Примером могут служить сигналы, поступающие от опорно-двига­тельного аппарата в мозжечок. Они ре­гулируют мышечный тонус и участвуют в координации движений, но импульсы от них к возникновению ощущений не приводят.

Анализаторы - это функциональные объединения структур периферической и центральной нервной системы, осуще­ствляющие восприятие и анализ инфор­мации об явлениях, происходящих как в окружающей, так и во внутренней сре­де организма.

Анализаторы подразделяют на 2 груп­пы. Внешние (экстероцептивные) анализаторы осуществляют анализ информации об яв­лениях, происходящих в окружающей средеили внутри организма. К ним относятся зрительный, обонятельный, слухо­вой, тактильный и др. Внутренние (интероцептивные) анализа­торы осуществляют переработку ин­формации об изменениях, происходящих во внутренней среде организма, напри­мер информацию о состоянии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудис­той системы, легких и других внутренних органов. Одним из основных внутренних анализаторов является двигательный анализатор, который информирует мозг о состоянии мышечно-суставного аппа­рата. Мышечная система является не только исполнительным двигательным аппаратом, но и органом проприоцептивной чувствительности. Еще И. М. Сече­новым в 1863 г. показано, что “темному мышечному чувству” принадлежит важ­ная роль в механизмах регуляции дви­жений.

Промежуточное положение между внешними и внутренними анализаторами занимает вестибулярный анализатор. Ре­цептор находится внутри организма (по­лукружные каналы), но возбуждается внешними факторами (ускорение и за­медление вращательных и прямолиней­ных движений).

Каждый анализатор состоит из пери­ферического (рецепторного) отдела, про­водниковой части и коркового отдела.

Периферический отдел анализаторапредставлен специализированными ре­цепторами, преобразующими определен­ные виды энергии (световую, звуковую, тепловую) в нервные импульсы. Благода­ря специализации рецепторов осуществляется первичный анализ внеш­них раздражителей. В мозге происходит дифференциация значения этих сигна­лов. Обусловлено это тем, что сигналы в рецепторной части подвергаются коди­рованию. Помимо импульсно-кодовой связи имеют значение и специфические электротонические функциональные свя­зи с различными зонами мозга.

Проводниковая часть анализаторов представлена не только нейронами ядер таламусаи их проекциями к соответству­ющим областям коры мозга, но и такими образованиями, как ретикулярная фор­мация, структуры лимбической системы, мозжечок. Установлено, что афферент­ный сигнал, пришедший даже по одному волокну, передается множеству нейро­нов в специфических, ассоциативных и неспецифических ядрах таламуса, кото­рые, в свою очередь, переключают каж­дый импульс на еще большее число корковых нейронов.

Корковый отдел анализатора имеет определенную локализацию, например, зрительный - преимущественно в заты­лочной области, слуховой - в височной, двигательный - в теменной области ко­ры больших полушарий мозга. Границы этих анализаторных зон нечеткие. В кор­ковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие только на опре­деленное сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейроны (ядро коркового конца анализатора). Ря­дом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на раз­личные сенсорные раздражители, т. е. обладающие мультисенсорной конвер­генцией. Таких нейронов особенно много в ассоциативной области коры головного мозга. Благодаря конвергенции возбуж­дений на корковом нейроне возможно взаимодействие между многими анали­заторами. На основе анализа сигналов, поступающих в мозг от внешних и внут­ренних рецепторов, осуществляется афферентный синтез информации с после­дующим формированием программы поведения и аппарата оценки результатов действия - акцептор результатов действия.

Деятельность анализатора не исчер­пывается только анализом внешней и внутренней информации, а включает и об­ратное влияние высших отделов на рецепторную и проводниковую части ана­лизатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть) и функциональ­ное состояние передаточных реле (проводниковая часть анализатора) опре­деляются нисходящими влияниями ко­ры головного мозга, что позволяет орга­низму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию. Это вы­ражается в виде всматривания, прищуривания, прислушивания и физиологически объясняется снижением порога к зри­тельным или слуховым раздражителям.

Рецепторы в зависимости от сво­его расположения условно подразделяют­ся на экстерорецепторы (болевые, тем­пературные, тактильные рецепторы), проприорецепторы (расположенные в мыш­цах, сухожилиях, связках, суставах рецепторы, которые дают информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц), интерорецепторы (расположенные во внутренних органах баро- и хеморецепторы).

В клинической практике исследуют различные рецепторы при нанесении со­ответствующих раздражений; возникаю­щие у обследуемого ощущения обозна­чаются, как общая чувствитель­ность.

Ощущения от раздражений экстерорецепторов называются поверхностной (экстероцептивной) чувствительностью.Выделяют следующие формы экстероцептивной чувствительности - болевую, тепловую, холодовую и тактильную.

Чувство положения туловища и ко­нечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная, кинестетическая чувствительность, двухмерно-простран­ственное чувство относятся к глубокой чувствительности (батиэстезия).

Различают также сложные виды чув­ствительности, обусловленные сочетанной деятельностью разных типов рецеп­торов и корковых отделов анализаторов (чувство локализации, узнавание пред­метов на ощупь - стереогноз и т. д.).

Интероцептивной чувствительно­стью называют ощущения, возникаю­щие при раздражении внутренних орга­нов, стенок кровеносных сосудов. В зна­чительной степени они связаны со сфе­рой вегетативной иннервации. В нормаль­ных условиях импульсы от внутренних органов почти не осознаются. Однако при ирритации интероцепторов возника­ют ощущения дискомфорта, чувства тяжести, боли различной интенсивности. Такого рода ощущения не строго локали­зованы, в других случаях они в разной степени оказываются локализованными и связанными с определенным органом.

Кроме общей чувствительности, раз­личают специальную чувствительность, возникающую в ответ на раздражение извне особых органов чувств. К этой чув­ствительности относятся: зрение, слух, обоняние, вкус, причем зрение, слух и обоняние называются еще дистантными, т. е. воспринимающими раздражения на расстоянии, в отличие от контактных, при которых раздражитель непосредст­венно соприкасается с кожей или слизистой оболочкой. К контактным относятся рецепторы тактильной чувствительности (ощущение прикосновения), отчасти так­же болевые и температурные рецепторы.

Проводники болевой и температур­ной чувствительности. Ход проводников болевой и температурной чувствительности отличается от такового глубокой чувствительности.

Первый нейрон проводников болево­го и температурного чувства, как и дру­гих трактов общей чувствительности, представлен нервной клеткой спинно­мозгового ганглия с ее Т-образно деля­щимся дендраксоном (отростком, в ко­тором начало дендрита и аксона тесно соприкасаются и возникает впечатление их слияния). Периферический отросток этой клетки в составе спинномозгового нерва, сплетения, периферического нерв­ного ствола идет к соответствующему дерматому (дерматомом называют зону иннервации кожи от одного спинномоз­гового ганглия и соответствующего сег­мента спинного мозга). Дендриты, вос­принимающие холодовые раздражения, содержат рецепторы в виде инкапсули­рованных чувствительных окончаний (луковицы Краузе), а тепловые волокна - в виде неинкапсулированных нервных окончаний (окончания Руффини), Аксо­ны клеток спинномозгового ганглия об­разуют спинномозговой нерв и задний корешок, войдя в вещество спинного мозга, это волокно проходит краевую зо­ну (зону Лиссауэра), затем - студени­стое вещество и образуют в основании заднего рога синапс со вторым нейроном чувствительного пути. Клетки второго нейрона составляют так называемые собственные ядра - колонку нервных клеток, проходящую вдоль спинного мозга. Еще до образования синапса аксон нейрона спинномозгового ганглия отдает коллатеральную ветвь для дуги соотвествующего сегментарного рефлекса. Аксон второго нейрона затем переходит через переднюю спайку на противоположную сторону в боковой канатик, однако волокно проходит не строго горизонтально, а косо и вверх. Переход осуществляется на 1-2 сегмента выше. Эта анатомическая особенность имеет значение при опреде­лении уровня поражения спинного мозга.

Войдя в боковой канатик на противо­положной стороне, аксон второго нейро­на направляется вверх вместе с аналогич­ными волокнами, вступающими в боко­вой канатик ниже. Образуется пучок, проходящий через весь спинной мозг и мозговой ствол. В продолговатом мозге он занимает положение несколько дорсальнее нижней оливы, в мосту и сред­нем мозге с дорсальной стороны при­мыкает к lemniscus medialis, заканчива­ется в вентролатеральном ядре таламуса.

По месту начала (спинной мозг) и окончания (вентролатеральные ядра та­ламуса) этот путь получил название спинно-таламического. Волокна в этом пучке распределены очень своеобразно. От дерматомов, расположенных ниже, волокна ложатся в пучки снаружи, а от расположенных более высоко - внутри. В результате на высоте верхнешейных сегментов в спинно-таламическом пучке наиболее латерально располагаются волок­на от нижней конечности, медиальное - от туловища, еще более кнутри - от верхней конечности. Такая за­кономерность расположения длинных проводников, или закон эксцент­рического расположения длинных проводников, имеет значение для топической диагностики; особенно это относится к диагностике спинальных опухолей. При экстрамедул­лярной опухоли зона расстройства повехностной чувствительности начинает­ся с дистальных отделов нижней конеч­ности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности). При интрамедуллярной опухоли зона рас­стройства чувствительности, наоборот, распространяется сверху вниз (нисходя­щий тип развития расстройства чув­ствительности). Часть аксонов второго нейрона оканчивается в formatio reticularis и в неспецифических ядрах таламуса. Аксоны третьего нейрона начинаются в клетках дорсовентрального ядра тала­муса; они направляются к заднему бедру внутренней сумки, где занимают поло­жение позади пирамидного пучка, обра­зуя таламокорковый пучок. Затем волок­на этого пучка веерообразно расходятся (corona radiata) и достигают коры (пост­центральная извилина, прилежащие уча­стки теменной доли - цитоархитектонические поля 3, 1, 2, 5, 7). Здесь (особен­но в поле 3) имеется соматотопическая проекция этих проводников по отноше­нию к определенным частям тела. В верх­ней части этой области коры, включая парацентральную дольку, представлена чувствительность нижней конечности, ниже - туловища, верхней конечности, лица. При этом площадь корковой чувствительности иннервации для дистальных отделов верхних и нижних конечностей больше, чем для проксимальных. Осо­бенно велика она для большого пальца верхней конечности и вокруг области ин­нервации лица и головы.

Итак, особенностями проводников бо­левой и температурной чувствительности являются трехнейронное строение, перекрещенностьих волокон (раздражение от правой стороны тела воспринимается левым полушарием, и наоборот), совер­шение перекреста аксонами второго ней­рона на протяжении 1-2 вышележащих сегментов спинного мозга.

Специфическая дифференциация чув­ствительности связана со структурно-фи­зиологическими особенностями перифе­рического нервного волокна. Импульсы по чувствительным волокнам от рецепто­ров проводятся с различной скоростью в зависимости от толщины миелиновой оболочки и разной частоты отмечаемых при этом колебаний электрических по­тенциалов. Волокна группы А с толстой миелиновой оболочкой проводят импуль­сы быстрее и обеспечивают глубокую и тактильную чувствительность. Волокна группы В с тонкой миелиновой оболоч­кой проводят импульсы более медленно и обеспечивают болевую, температур­ную и тактильную чувствительность. Во­локна с однослойной оболочкой миелина (безмякотные) группы С проводят им­пульсы диффузной нелокализованной боли еще более медленно.

Исследования болевой и температурной чувствительности начинают с изучения жа­лоб. К числу самых частых относят жалобу на боль. В ходе расспроса необходимо выяс­нить характер боли (острая, тупая, стреляю­щая, ноющая, колющая, жгучая, пульсирую­щая и др.), ее локализацию и распространен­ность, является ли она постоянной или возни­кает периодически (приступами).

Подобным образом могут быть охаракте­ризованы так называемые парестезии. Этим термином обозначают своеобразные ощуще­ния, когда больные жалуются на чувство пол­зания мурашек, покалывание, онемение, стя­гивание, холода и тепла, зуд и другие ощу­щения, возникающие без нанесения внешних раздражителей.

Далее исследуется чувствительность при нанесении определенных раздражений; выяс­няется, как больной их воспринимает. При проверке кожной чувствительности необхо­димо создать надлежащую обстановку, по­зволяющую больному сосредоточиться (по­кой, тишина, достаточно комфортная темпе­ратура воздуха в помещении); при утомлении больного следует сделать перерыв. Задания предлагаются больному в четкой форме; предварительно показывается, какое иссле­дование будет производиться, а затем боль­ной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Следует избегать внушающих формулировок, боль­ной должен сам описывать свои ощущения. Раздражения производятся с различными ин­тервалами, ощущения сравниваются на боль­ной и здоровой стороне. Обязательно определяются границы зоны измененной чувствительности.

Исследования начинают с определения болевой чувствительности. Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает ли больной на исследуемом участке укол или прикоснове­ние. Для этого попеременно, но без правиль­ной последовательности прикасаются к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить “тупо” или “остро”. Уколы должны быть короткими, их следу­ет производить так, чтобы не вызывать рез­кой болезненности. Для уточнения границы зоны измененной чувствительности исследо­вание проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы рас­стройств можно отметить на коже дермографом. Для исследования термической чувстви­тельности в качестве раздражителей пользу­ются пробирками с горячей (+40... +50° С) и холодной (не выше +25" С) водой. Темпе­ратура воды должна быть достаточной для вызывания отчетливого ощущения тепла и не слишком высокой, чтобы не вызвать ожога. Для ориентировочного суждения иногда мож­но воспользоваться металлическими предмета­ми с высокой и малой (резиновые предметы, палец исследующего) теплопроводностью.

Сначала выясняют, отличает ли больной теплое от холодного (здоровые замечают раз­ницу в пределах до 2° С). Затем сравнивают интенсивность восприятия температурных раз­дражений на разных участках кожной поверх­ности, находят границу пониженной или утра­ченной температурной чувствительности. Ис­следование проводится раздельно для тепло­вой и холодовой чувствительности (они могут нарушаться в разной степени). Температурные раздражения должны наноситься в таком тем­пе, как уколы, иначе больной не успеет пра­вильно оценить их характер и интенсивность.

Достаточно объективную информацию можно получить при исследовании порого­вых характеристик болевой и тактильной чувствительности с помощью градуированно­го набора щетинок и волосков Фрея (их тол­щина и сила производимого раздражения кожи постепенно нарастают от первого до десятого номера в наборе). Эта методика по­зволяет выявить скрытое снижение чувствительности - за счет уменьшения числа пра­вильных ответов или появления ощущения лишь при раздражении более крупными во­лосками или щетинками.

Целесообразно изучить чувствительную адаптацию: при длительном и неизменном раздражении (уколы кожи булавкой или ще­тинкой) через некоторое время возникшее ощущение боли угасает, несмотря на продол­жающееся раздражение (время адаптации). Па­тологическое значение имеют укорочение времени адаптации, его удлинение и неустой­чивость (при сопоставлении данных исследова­ния различных симметричных участков кожи).

В зоне скрытой гипестезии выявляется феномен сенсорного угасания: одновременно наносится раздражение двойным стимулом (укол и прикосновение) симметричных уча­стков кожи с двух сторон или двух участков кожи на одной стороне. Через короткий про­межуток времени в одном из двух раздража­емых участков, несмотря на продолжа­ющееся раздражение, ощущение угасает.

Глубокая и тактильная чувствитель­ность. Первый этап проводников этогопути, как и других видов общей чувстви­тельности, представлен клеткой спинно­мозгового ганглия с ее Т-образным делящимся отростком. Его ветвь, играю­щая роль дендрита, идет на периферию. Если имеется в виду глубокая чувстви­тельность, то это ветвь заканчивается в спиралевидном рецепторе сухожилия. Если ветвь воспринимает тактильные раздражения, то она заканчивается в ре­цепторах в виде телец Меркеля или ося­зательных телец (телец Мейсснера) в коже и глубоких тканях. Аксон клетки спинномозгового ганглия вступает в за­дний канатик своей стороны, отдает ветвь для образо­вания дуги сегментарного рефлекса, за­тем поднимается вверх до продолгова­того мозга. Совокупность этих восходя­щих волокон образует тонкий и клино­видный пучки (пучки Голля и Бурдаха).

В ходе волокон задних канатиков име­ется следующая особенность. Вновь входящие волокна, если смотреть снизу вверх, оттесняют к средней линии вошед­шие из нижнележащих спинальных ган­глиев. Поэтому в медиально расположен­ном тонком пучке проходят волокна для нижних конечностей, а в клиновидном пучке - для туловища и верхних конеч­ностей. Аксоны первых нейронов закан­чиваются в ядре тонкого пучка - ядре Голля (nucleus gracilis) и ядре Бурдаха - ядре клиновидного пучка (nucleus cuneatus). Здесь находятся тела вторых нейронов.

Аксоны вторых нейронов образуют новый пучок, который переходит на про­тивоположную сторону около нижних олив продолговатого мозга. После пере­креста этот комплекс волокон принимает восходящее направление, в мосту мозга к нему присоединяются волокна болевой и температурной чувствительности.

В ножках мозга общий чувствитель­ный путь располагается в области по­крышки, над черной субстанцией, лате­ральное красного ядра и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Пу­чок этот имеет два названия; одно по месту его начала и конца - fasciculus bulbothalamicus, другое старое, описа­тельно-анатомическое - медиальная петля (lemniscus medialis). Очертания пучка на поперечном срезе напоминают петлю. Из третьего нейрона этого пути, тело которого находится в таламусе, на­правляется аксон к коре мозга. Этот тракт волокон носит название таламо-коркового (thalamo-corticalis).

В составе таламокортикального пучка аксоны третьих нейронов проходятчерез заднюю треть задней ножки внутренней сумки, через лучистый венец и оканчи­ваются в постцентральной и в прецентральной извилинах (поля 2, 2, 1, 4, 6). Как для всех видов кожной чувствитель­ности, проекция частей тела в постцент­ральной извилине представлена так: чув­ствительность лица - внизу, туловище и верхние конечности - в середине, нижние конечности - вверху (на меди­альной поверхности извилины).

Таким образом, пути глубокой и так­тильной чувствительности также состоят из 3 нейронов. Перекрест совершают ак­соны вторых нейронов на уровне олив продолговатого мозга. Аксоны третьих нейронов доходят до клеток коры голов­ного мозга.

Общность в строении проводников поверхностной и глубокой чувствитель­ности проявляется вих трехнейронном составе, расположении первого нейрона в спинномозговом ганглии, а третьего - в вентролатеральном ядре таламуса. Вто­рой нейрон для болевой и термической чувствительности располагается вдоль всего спинного мозга в так называемых собственных ядрах спинного мозга. Поэ­тому переход аксонов этого нейрона на другую сторону растянут по всей длине спинного мозга. В проводниках глубокой и тактильной чувствительности пере­крест совершают также вторые нейроны, но перекрещивающиеся волокна распо­ложены более компактно и располагают­ся в пределах нижней части продол­говатого мозга (на уровне нижнего края олив).

Местом окончания афферентных пу­тей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегаю­щими участками теменной доли и прецентральной извилины (для глубокой чув­ствительности), Эта область называется соматической чувствительной зоной I. По некоторым данным, волокна таламокоркового пучка оканчиваются и в обла­сти задней части верхней губы латеральной (сильвиевой) борозды (со­матическая чувствительная зона II).

Исследование тактильной чувствительности. Тактильную чувствительность проверяют легким прикосновением к коже ваткой, мягкой кисточкой или тонкой бумагой. Площадь прикосновения не должна превышать 1см²; не следует производить скользящие, мажущие движения. Больного просят закрыть глаза и при ощуще­нии прикосновения говорить “да”. Так же, как и при исследовании болевой и темпера­турной чувствительности, сравнивают ощу­щения на симметричных участках тела. При отсутствии или понижении чувствительности границы ее изменений при определении на­носят на специальный бланк.

Исследование глубокой чув­ствительности. Ощущения, возникающие в результате возбуждения проприорецепторов опорно-двигательного аппа­рата (мышц, сухожилий, суставов, надкост­ницы), называют суставно-мышечным чувством. Оно относится к глубокой чувствитель­ности и составляет основу чувства положения и движения (чувство кинестезии).

При исследовании глубокой чувствитель­ности проверяют раздельно чувство пассив­ных движений, чувство положения, кинесте­зию кожи, чувство давления и веса, вибраци­онную чувствительность.

При исследовании чувства пассивных дви­жений в суставах больному объясняют, какие движения будут производить (вверх - вниз, кнаружи - кнутри), затем просят больного за­крыть глаза и определить направление про­изводимого движения. Здоровый человек способен различать перемещение в су­ставе под углом 1-2°. Исследование начина­ют с дистальных отделов конечностей (кон­цевые фаланги), затем переходят к более проксимально расположенным суставам. Пас­сивные движения в суставах надо произво­дить не слишком плавно, но и не рывками. Если больной не различает легкие движения, амплитуду их увеличивают. Прикасаться к конечностям надо легко, избегать излиш­них воздействий на кожные экстероцепторы.

Чувство положения исследуется так: ко­нечности придают определенное положение, и больного (при закрытых глазах) просят описать, в каком положении находится ко­нечность. Можно предложить придать такое же положение здоровой конечности или от­крыть глаза, посмотреть и спросить, так ли он представлял себе положение конечности.

Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а больного просят определить направление перемещения.

В формировании чувства давления и веса также участвует глубокая чувствительность. Эти виды чувствительности в клинике прове­ряются редко. Обследуемый должен отличить давление от прикосновения и отметить разни­цу степени оказываемого давления. Ориенти­ровочно это проверяют, сдавливая с разной силой мышцу или надавливая на кожу. Более детальное исследование чувства давления и веса проводится с помощью гирек разной массы, помещаемых на определенные участ­ки конечностей или туловища.

Чувство веса определяют набором гирек, помещаемых на ладонь вытянутой руки об­следуемого. В норме улавливается разница массы груза в 10%. Площадь прикосновения должна быть одинаковая.

Восприятие ощущения вибрации (паллестезия) возникает при возбуждении глубоких рецепторов колебаниями определенной час­тоты и амплитуды. В клинической практике пользуются камертонами низкой частоты (64-128 Гц). Ножку вибрирующего камерто­на надо поставить на костный выступ. Опре­деляют, есть ли ощущение вибрации, ее продолжительность (в секундах) и интенсив­ность. Интенсивность выясняется путем срав­нения с ощущением на симметричном участ­ке. Когда больной перестал ощущать колеба­ния камертона, последний тотчас переносят на заведомо здоровый участок, где вибрация будет еще ощущаться (в норме вибрация ощущается в течение 9-11 с).

Все описанные методики относились к ис­следованию так называемых простых видов чувствительности. К сложным видам чув­ствительности относятся: двухмерно-про­странственное чувство, чувство локализации, чувство дискриминации, стереогноз.

Исследование двухмерно-прост­ранственного чувства проводится так: исследующий рисует тупым предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры (треугольник, кружок, крест); боль­ной должен распознать их с закрытыми гла­зами. Писать надо без большого нажима, размеры изображаемых цифр и фигур не должны быть очень крупными.

Чувство локализации проверяется нане­сением на разные участки тела тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В норме обследуемый указывает это с точностью до 1 см.

Дискриминационное чувство - способ­ность различать 2 одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точ­ках поверхности тела. Исследование прово­дится при помощи циркуля Вебера или эстезио­метра Зивекинга. Можно пользоваться цир­кулем для черчения, измеряя расстояние между его ножками миллиметровой линей­кой. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи или слизи­стой оболочки, выясняют у обследуемого, раз­личает ли он оба прикосновения или воспри­нимает их как одно. Минимальное расстоя­ние, при котором раздражение воспринима­ется двойным, неодинаково на разных участ­ках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка до 60-70 мм в лопаточной области).

Стереогностическое чувство- это спо­собность узнавать при ощупывании знако­мый предмет с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от спичек и т. д.). Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно характеризует его качества (плотность, мягкость и другие свойства).

При первичном астереогнозе поверхност­ная и глубокая чувствительность сохраняет­ся; неузнавание предмета зависит от наруше­ния аналитико-синтетической деятельности коркового отдела анализатора. Следует, од­нако, заметить, что некоторые авторы отвер­гают существование “чистого” астереогноза и полагают, что при астереогнозе всегда в той или иной степени страдает элементарная чув­ствительность.

Для исследования чувствительности ис­пользуются специальные приборы: алгезиметры Рудзита - для болевой чувствительности, термоэстезиометры, в частности тер­моэстезиометр Рота - для температурной, барэстезиометры - для исследования чувст­ва давления. Употребляются, кроме того, во­лоски и щетинки Фрея, циркуль Вебера и др.

Патология чувствительности. Провод­ники общей чувствительности входят в состав почти всех отделов нервной си­стемы, поэтому поражаются довольно часто. Можно выделить симптомы раз­дражения, выпадения и извращения фун­кции чувствительных проводников.

Наиболее частым признаком раздра­жения чувствительных нейронов являет­ся боль. Общепринятого определения боли нет. Боль - это реальное субъ­ективное ощущение, обусловленное на­носимым раздражением или патологи­ческими изменениями в тканях организ­ма. Боль является своеобразным психофизиологическим состоянием человека, возника­ющим в результате воздействия сверх­сильных раздражителей, вызывающих в организме изменения на органическом или функциональном уровне. Боль явля­ется сигналом опасности, в связи с кото­рым вступают в действие защитные реакции. О характе­ре болевых ощущений можно судить только по жалобам обследуемого. Эта субъективность оценки болевых ощуще­ний привела к необходимости введения понятия ноцицептивных реакций (лат. посеге - вредить) в ответ на действие раздражителей, которые могут вызвать повреждение организма. Боль сопровождается рядом объективных изменений в различных функциональных системах организма, обеспечивающих дыхание, кровообращение, статику и кинетику, ве­гетативные компоненты, поведение, эмо­ции, ЭЭГ и др.

Известно двойное ощущение боли. Боль возникает сразу после нанесения ноцицептивного раздражения и является крат­ковременным экстренным сигналом о раз­дражении. Спустя 1—2 с боль становится более интенсивной, разлитой и дли­тельной. Начальное ощущение боли - так называемая первичная (эпикритическая) боль - обусловлено проведением болевого сигнала по толстым, быстро проводящим волокнам типа А. Последующее ощущение - вторичная (протопатическая) боль - возникает через не­который промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусловлена проходом возбуждения по тонким, более медленно проводящим во­локнам типа С.

Болевой импульс формируется пер­вым, рецепторным, нейроном (клетка спинномозгового ганглия). Однако пере­дача этого импульса вторым нейронам задних рогов спинного мозга контроли­руется в студенистом веществе по механизмам обратной связи (теория кон­троля афферентного потока на входе). По спинно-таламическому тракту возбуждение достигает вентробазальной и заднелатеральной групп ядер зритель­ного бугра. Именно здесь начинает формироваться ощущение боли. Важная роль в обработке информации, поступающей в головной мозг, принадлежит ре­тикулярной формации и лимбической системе. Ретикулярная формация акти­вирует кору больших полушарий, а лимбическая система имеет непосред­ственное отношение к памяти, мотиваци­ям и эмоциям.

Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляются при обязательном уча­стии сенсомоторной зоны коры головного мозга. Для дифференциальной диагно­стики локализации источника боли чрез­вычайно важно знание так называемого закона проекции ощущений. Согласно этому закону болевое ощуще­ние, формирующееся в высших отделах центральной нервной системы, всегда от­носится к начальной рецепторной зоне определенного сенсорного пути незави­симо от того, в какой точке этого пути наносится раздражение. Например, при любом раздражении волокон локтевого нерва в разных отделах верхней конеч­ности человека всегда возникает ощуще­ние боли в IV-V пальцах кисти, чувствительная иннервация которых обеспечивается этими волокнами.

Интенсивность болевых ощущений за­висит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности больного, эмо­ционального настроя и др. Известно, что сильные мотивации, усилия воли са­мого больного, переключение внимания на какой-либо вид интеллектуальной де­ятельности и другие обстоятельства мо­гут способствовать уменьшению или даже подавлению ощущения боли. Из­редка встречается врожденное отсутст­вие чувства боли (аналгия). При крат­ковременных или длительных наруше­ниях психики (некоторые формы шизоф­рении, обширное поражение лобных долей мозга, алкогольное опьянение) возможно резкое изменение болевой чувствительности и даже безболевое те­чение тяжелых заболеваний (инфаркт миокарда, язва желудка и др.).

Болевые ощущения, по словам паци­ентов, могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими, жгучими и т. п. При поражении нервных волокон, осуществ­ляющих преимущественно соматичес­кую иннервацию, возникают соматалгии, локализованные в зоне разветвления спинномозговых корешков или периферических нервов. Такие боли бывают пароксизмальными или постоянными, обычно не сопровождающиеся нарушениями вегетативно-эффекторной иннервации.

При вовлечении в патологический процесс волокон преимущественно вегетативной чувствительной иннервации - симпатической нервной системы, развиваются симпаталгии (вегеталгии). Такие боли диффузные, глубокие, давящие, жгучие, могут быть постоянными или пароксизмальными. Часто они сопровождаются спазмом периферических сосудов, “гусиной” кожей, нарушени­ем потоотделения, трофическими рас­стройствами.

Для дифференциальной диагностики соматалгий и симпаталгий требуются тщательный анализ характера болевого синдрома (локализация, интенсивность, длительность болевого ощущения, часто­та приступов, так называемый рисунок боли и его совпадение с зоной иннерва­ции нерва или спинномозгового корешка, постоянство или пароксизмальность бо­ли), выяснение наличия или отсутствия сопутствующих нарушений вегетативно-эффекторной иннервации, эффектив­ность медикаментозных средств, воздей­ствующих на различные уровни болевой интеграции и др.

Боли различают местные (локаль­ные), проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные).

Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражения. Причиной ее появления часто бывают забо­левания костей, суставов, связочного аппарата, придаточных полостей носа и др. Локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника могут указывать на пора­жение мозга и его оболочек. Нередко локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения. Это часто наблюдается при радикулитах (пояснично-крестцовых, шейных, грудных), когда, на­пример, дегенеративно-измененный меж­позвоночный диск сдавливает волокна первого чувствительного нейрона (чаще всего страдает задний корешок). В результате возникает острая боль в зоне иннервации этого корешка. Боль носит стреляющий, “ланцинирующий” (рвущий) характер. Так как локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздра­жения, такую боль называют проекцион­ной. Примером может служить боль при ушибе локтевого сустава - раздражение локтевого нерва, проходящего в sulcus ulnaris, вызывает боль в IV-V пальцах. Сюда же относятся и так называемые фантомные боли у лиц, перенесших ам­путацию: раздражение в культе перере­занных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности (пальцах, кисти, стопе, пятке). Существо­вание фантомных болей доказывает, что в формировании ощущения боли прини­мает участие кора головного мозга (про­исходит возбуждение ее участков, свя­занных с ампутированной частью конеч­ности). Боль может быть иррадиирующей, т. е. распространяющейся с одной ветви нерва, раздражаемого патологиче­ским процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения. На­пример, при пульпите только одного зуба возникает раздражение соответствую­щей ветви тройничного нерва, однако боль может иррадиировать в зону иннер­вации и других ветвей.Результатом такой же иррадиации раздражения являются отраженные болипри заболеваниях внутренних органов. Патологические импульсы от рецепторов внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают провод­ники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распро­страняется боль. Это называют висцеро-сенсорным феноменом, а участок кожи, куда боль проецируется - зоной Захарь­ина-Геда. В этих зонах может опреде­ляться не только боль, но и повышенная чувствительность. Отраженные боли имеют важное значение в диагностике заболеваний внутренних органов.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, которые усиливают­ся при легком прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и локализуются в зоне пораженного перифери­ческого нерва. Характерен симптом «мокрой тряпки» - больные испытыва­ют облегчение при прикладывании влаж­ной тряпки к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при частичных повреж­дениях стволов срединного и большеберцового нервов.

Боль может возникнуть в ответ на сдавление или натяжение нерва или ко­решка. Эти боли называют реактивными. К ним относят такие клинические симп­томы, как болевые точки Валле. Легче выявить их в местах, где нервные ство­лы расположены поверхностно или близко к кости (например, паравертебрально у поперечных отростков, в надключич­ной ямке, в средней трети внутренней поверхности плеча, по ходу седалищного нерва). Исследование болевых точек сле­дует проводить при закрытых глазах больного. Боли, связанные с заболевани­ем периферической нервной системы, обычно усиливаются при активных дви­жениях из-за натяжения нервных ство­лов. Так, форсированный наклон головы может приводить к боли в зоне иннерва­ции пораженного спинномозгового ко­решка (симптом Нери), то же возникает при кашле, чиханье, натуживании. Сги­бание в тазобедренном суставе выпрям­ленной нижней конечности при пояснично-крестцовом радикулите вызы­вает боль в пояснице и по задней повер­хности бедра и голени - первая фаза симптома Ласега, сгибание же в коленном суставе устраняет возни­кающую боль, и дальнейшее поднима­ние нижней конечности становится возможным - вторая фаза симптома Ла­сега. При поднимании нижней конечности возникает боль по передней поверхности бедра и в паховой облас­ти - симптом Вассермана; такая же боль появляется и при сгибании в колен­ном суставе - симптом Мацкевича.

Помимо болей, возникающих при раз­дражении рецепторов и проводников болевой чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения. К ним относятся парестезии(ощущение покалывания, ползания мурашек, жжения и др.). Парестезии обыч­но кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы). Спро­воцировать появление парестезии можно определенными тестами.

Тест разгибания кисти: пассивное макси­мальное разгибание кисти в лучезапястном суставе в течение 1 мин. При нали­чии туннельного синдрома такое разгибание кисти вызывает тактильные парестезии в I-IV пальцах кисти. Это обусловлено усилением компрессии содержимого запястного канала между удерживателем сгибателей и основа­нием этого канала. В результате такой комп­рессии углубляется ишемия волокон средин­ного нерва.

Тест сгибания кисти: максимальное пас­сивное сгибание кисти в лучезапястном сус­таве в течение 1мин). У больных с синдромом запястного канала возникают па­рестезии в I-IV пальцах кисти. Это связано со сдавлением срединного нерва сухожилия­ми сгибателей пальцев и удерживателем сгиба­телей между которыми расположен этот нерв.

Тест поднятых верхних конечностей. Боль­ной находится в положении лежа на спине или сидя; он поднимает вверх вытянутые верх­ние конечности и удерживает их в течение 1 мин. Раннее появление парестезии в паль­цах кисти (через 10-15 с) указывает на вы­сокое внеклеточное (тканевое) давление за счет венозного застоя и лимфостаза и значи­тельную степень компрессии соответствую­щего нерва в определенном канале. При таком положении верхних конечностей пони­жается гидростатическое давление в артери­ях дистального их отдела, что приводит к нарушению микроциркуляции в стволе пора­женного нерва и возникновению парестезии.

Манжетный тест. На плечо обследуемого накладывают манжету тонометра, в которой поддерживают давление на 10-15мм рт. ст. выше максимального давления в плечевой артерии. Проба считается положительной, ес­ли в течение одной минуты возникают паре­стезии в пальцах кисти. По секундомеру замеряют время от начала компрессии до момента появления парестезии. Клинические наблюдения показывают, что раннее возник­новение парестезии является признаком выраженного компрессионно-ишемического по­ражения нерва. По мере прогрессирования заболевания определяемый «скрытый» пери­од времени постепенно сокращается, а после адекватного лечения удлиняется. Ряд исследователей рекомендуют проводить компрес­сию манжетой продолжительностью до 5 мин. При этом возникают не только парестезии, но и гипестезия в пальцах больной кисти.

Тест Тинеля: проводится перкуссия моло­точком по ладонной поверхности кисти на уровне удерживателя сгибателей. Перкуссию повторяют 5-6 раз с усилением удара, как при вызывании глубоких рефлексов. Паре­стезии при такой перкуссии возникают мгно­венно и обычно быстро исчезают. Иногда после перкуссии в течение некоторого време­ни сохраняется чувство онемения. Диагно­стическое значение имеют парестезии, появляющиеся в зоне иннервации срединно­го нерва на кисти (I-III пальцы).

Может наблюдаться чрезмерная ир­ритация чувствительных проводников, и тогда наносимые уколы при обследова­нии воспринимаются как очень интенсивные. В таких случаях говорят о гипере­стезии, при болевой чувствительности - о гипералгезии. Иногда даже при пере­резке периферического нерва в соот­ветствующем участке кожи может ут­рачиваться чувствительность на болевые раздражения, однако в зоне анестезии может возникать ощущение боли - так называемая anaesthesia dolorosa. Раз­дражение центрального отрезка нерва передает возбуждение в определенные участки мозга, что часто воспринима­ется как боль в соответствующей кож­ной зоне.

При перерыве (поражении) проводни­ков чувствительности появляются симп­томы выпадения - утрата чувствительности (любого вида поверх­ностной и глубокой), что называется ане­стезией, и понижение ее - гипестезия.Утрату болевой чувствительности обоз­начают термином аналгезия, пониже­ние - гипалгезия.

В клинике нередко приходится встре­чаться со своеобразной формой рас­стройства болевой чувствительности - гиперпатией. Она характеризуется повышением порога восприятия. Единич­ные уколы больной не ощущает, но серия уколов (5-6 и более) вызывает интен­сивную и тягостную боль, которая возни­кает через некоторый скрытый период как бы внезапно. Указать место наноси­мого укола больной не может. Одиноч­ные раздражения воспринимаются как множественные, зона этих ощущений расширяется. Восприятие ощущений ос­тается и после прекращения нанесения раздражений (последействие). Иногда уколы воспринимаются как ощущение жара или холода (температурная дизестезия). Гиперпатия возникает при пора­жении различных звеньев кожного ана­лизатора от периферического отдела до таламуса и коры головного мозга.

Были выделены 2 вида чувствительно­сти: более примитивная «протопатическая», вызываемая грубыми раздраже­ниями, и «эпикритическая», обеспечива­ющая восприятие более тонких и диффе­ренцированных воздействий. О современной интерпретации этих видов чувствительности говорилось выше.

Расстройству болевой чувствительно­сти часто сопутствует нарушение температурной чувствительности. Полное вы­падение ее обозначают термином термо­анестезия, понижение - термогипестезия. Изредка может наблюдаться извра­щение восприятия тепла и холода - термодизестезия.

Иногда восприятие холода и тепла мо­жет расстраиваться раздельно.

Анестезия, гипестезия и гиперестезия могут наступать и при расстройствах так­тильной чувствительности.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности связа­ны с извращением содержания принима­емой информации и клинически про­являются раздвоением болевого ощуще­ния (при уколе иглой обследуемый вна­чале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль); полиэстезией (одиночное раздражение восприни­мается как множественное); аллохейрией(раздражение больной локализует не там, где оно наносится, а на противопо­ложной половине тела, обычно в симмет­ричном участке); синестезией (ощуще­ние раздражения не только на месте его нанесения, но в какой-либо другой области); дизестезией (извращенное воспри­ятие «рецепторной принадлежности раз­дражителя, например, тепло восприни­мается как холод или наоборот, укол - как прикосновение горячего и т. п.). На­рушение всех видов глубокой чувстви­тельности называется батианестезиейи сопровождается сенсорной атаксией.

Бывают и парциальные выпадения, например, при рассеянном склерозе иногда расстраивается только вибраци­онная чувствительность. Утрату способ­ности распознавания знакомых пред­метов путем ощупывания называют астереогнозом.

Какими признаками расстройства чув­ствительности следует пользоваться в топической диагностике? Прежде всего на­до принимать во внимание локализацию зоны измененной чувствительности. Это относится к явлениям не только выпадения, но и раздражения (боли, паресте­зии). Область анестезии или другого вида расстройства чувствительности всегда можно отнести к определенному уровню нарушенного афферентного пути. На этом и строится топическая диагностика по данным расстройств чувствительно­сти. Не всегда страдают все виды чувст­вительности; одни из них могут выпадать, другие сохраняются. Нарушение одних видов чувствительности при сохранности других получило название диссоциированных расстройств. Диссоциированная анестезия указывает на поражение уча­стка мозга, где проводники разной мо­дальности проходят раздельно. Особенно характерно это для поражения задних рогов и передней спайки спинного мозга, а также для очагов в мозговом стволе.

Важным критерием топической диаг­ностики является совпадение или несов­падение локализации двигательных и чув­ствительных расстройств. При половин­ном поперечном поражении спинного мозга вследствие разных уровней пере­хода нервных волокон с одной стороны на другую возникает своеобразная кар­тина: двигательные выпадения развива­ются на одной стороне, а чувствитель­ные - на другой - так называемый синдром Броун-Секара.

Результаты исследования разных ви­дов чувствительности целесообразно фик­сировать графически. Для этого можно использовать специальные бланки - схе­мы невральной и сегментарной иннерва­ции, на которые наносятся зоны нару­шений чувствительности.

Варианты распределения расстройств чувствительности. При поражении пери­ферического нерва расстройства чувстви­тельности совпадают с зоной его иннер­вации. Страдают все виды чувствитель­ности. Однако граница анестезии обычно меньше зоны анатомической иннерва­ции вследствие перекрытия соседними нервами.

Тип распределения расстройств чув­ствительности при поражении нервных стволов называют невральным. Эти рас­стройства сопровождаются параличом или парезом соответствующих мышц.

Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при поли­невритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностей. Образно такую картину на­зывают анестезией по типу «перчаток, чулок». Степень расстройств постепенно уменьшается в направлении от конца ко­нечности к ее корню. Такой тип распре­деления расстройств чувствительности на­зывают дистальным или полиневрическим. Одновременно с расстрой­ством чувствительности и болями для полиневрита характерны параличи и па­резы конечностей также с дистальным распределением.

Поражение нервных сплетений (шей­ного, плечевого, поясничного и крестцо­вого) проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в области проекции нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.

Поражение задних спинномозговых ко­решков приводит к расстройству чувст­вительности в соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнару­живается вследствие компенсации смеж­ными корешками (дерматомы заходят один за другой, как пластины черепицы).

На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концент­рических полуокружностей. Рас­стройства чувствительности при пораже­нии корешков соответствуют указанно­му распределению. Для корешковых поражений особенно характерны ирритативные явления в форме болей и паре­стезии в соответствующих дерматомах.

При вовлечении спинномозгового ган­глия в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пузырьков - опо­ясывающий лишай (herpes zoster).

Расстройства чувствительности при поражении спинного мозга на различных уровнях. Патологический процесс (трав­ма, воспаление, опухоль) часто приводит к поперечному поражению спинного моз­га. Афферентные проводники в таком случае могут быть прерваны. Все виды чувствительности ниже уровня пораже­ния оказываются расстроенными (спинальный тип проводникового расстройства чувствитель­ности). Такое распределение наруше­ний чувствительности в клинике называ­ют параанестезией. При этом у больного страдают и эфферентные сис­темы, в частности пирамидный пучок, развивается паралич нижних конеч­ностей - нижняя спастическая пара­плегия.

Исследование чувствительности у та­ких больных помогает определить уро­вень поражения (верхнюю границу патологического очага). Если, например, верхняя граница расстройства болевой чувствительности находится на уровне пупка (сегмент Тх), то ориентировочно можно сказать, что на этом сегменте спинного мозга находится и верхняя гра­ница патологического очага. При прове­дении топической диагностики необ­ходимо помнить об особенности перехо­да спинно-таламических волокон в спин­ном мозге с одной стороны на другую. В связи с этим верхнюю границу очага необходимо переместить на 1-2 сегмен­та вверх и в данном случае считать ее находящейся на уровне Tix или Тvш. Определение границы очага имеет важ­ное значение в локализации опухоли, когда решается вопрос об уровне прове­дения операции. Следует учитывать то обстоятельство, что имеется несовпаде­ние сегментов спинного мозга и позвон­ков, которое в нижнем грудном и пояс­ничном отделах составляет уже 3-4 по­звонка.

Рассмотрим клиническую картину по­ражения одной половины поперечного среза спинного мозга. В этом случае на стороне очага расстраивается суставно-мышечное чувство (выключается задний канатик), наступает спастический пара­лич нижней конечности (перерыв пере­крещенного пирамидного пучка). На сто­роне, противоположной очагу, происхо­дит выпадение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (повреждается спинно-таламический тракт в боковом канатике). Такую клиническую картину называют парали­чом Броун-Секара.

Проводниковые расстройства чувст­вительности встречаются и при патоло­гических очагах в задних канатиках. При этом утрачивается суставно-мышечное и вибрационное чувство на стороне очага (выключение пучков тонкого и клино­видного). Иногда выпадает и тактильная чувствительность. Выключение задних канатиков наблюдается при сухотке спин­ного мозга (tabes dorsalis), или недоста­точности витамина B12, или при миелоишемии, что проявляется сенситивной атаксией и парестезиями.

При поражениях спинного мозга встречается сегментарный тип расстрой­ствачувствительности. Происходит это при повреждении заднего рога и перед­ней белой спайки спинного мозга. В зад­нем роге располагаются тела вторых нейронов пути, проводящего импульса болевой и температурной чувствительно­сти от соответствующих дерматомов. Ес­ли задний рог разрушается на про­тяжении нескольких сегментов, в соот­ветствующих дерматомах своей стороны происходит выпадение болевой и темпе­ратурной чувствительности. Тактильная и глубокая чувствительность сохраняет­ся, ее проводники оказываются вне зоны очага, и, войдя в краевую зону Лиссауэра, они сразу же направляются в задний канатик. Как упоминалось, такой вид расстройства чувствительности называ­ют диссоциированной анестезией. При поражении передней спайки спинного мозга также развивается диссоциированная анестезия, в этом случае в несколь­ких дерматомах на обеих сторонах. Генез такого распределения анестезии станет понятным, если вспомнить, что аксоны второго нейрона, проводящие болевую и температурную чувствительность, на протяжении всего спинного мозга пере­ходят с одной стороны на другую, что и приводит к двустороннему расстройству.

При локализации очага в передней спайке спинного мозга на уровне нижне­шейных и грудных сегментов расстрой­ства чувствительности развиваются в ви­де «куртки» - спинальный, сегментарный тип. Диссоциированная анестезия такой локализации встречает­ся при сирингомиелии (очаги эндогенно­го разрастания глии, иногда с распадом и образованием полостей в сером веще­стве спинного мозга). То же наблюдается при сосудистых заболеваниях и при интрамедуллярных опухолях.

При церебральном типе рас­стройств чувствительности вследствие поражения головного мозга проводниковая анестезия всегда нахо­дится на противоположной стороне. При поражении правого полушария развива­ется левосторонняя гемианестезия и на­оборот. Следовательно, границей пато­логии и нормы оказывается не горизон­тальная (поперечная) линия, а вертикаль­ная - срединная линия тела.

При органических (деструктивных) поражениях граница зоны анестезии на 2-3 см не доходит до срединной линии тела и головы вследствие захождения смежных чувствительных зон одна за другую.

Как известно, в задней ножке внут­ренней капсулы таламокортикальные во­локна, проводящие все виды чув­ствительности, проходят компактным пучком. Очаги поражения в этом участке мозга (размягчение или кровоизлияние) приводят к развитию гемианестезии на противоположной половине тела. Больше страдают дистальные от­делы конечностей. При повреждении за­дней ножки внутренней сумки вовлекается и пирамидный пучок. Ге­мианестезия на стороне, противопо­ложной очагу, будет сочетаться с гемиплегией.

При повреждении участка постцент­ральной извилины (цитоархитектонические поля 3, 1, 2) анестезия охватыва­ет не всю противоположную сторону те­ла, а только зону проекции очага. Рас­стройства чувствительности ограни­чиваются пределами верхних или ниж­них конечностей или туловища. Иногда анестезия занимает дистальную часть верхней или нижней конечности с верх­ней поперечной границей - анестезия по типу «перчатки» или «чулка». Обычно больше страдает глубокая чувстви­тельность.

Патологический очаг может захваты­вать не только постцентральную извили­ну, но и верхнюю и нижнюю теменные дольки (поля 5, 7). В этом случае расстра­иваются сложные виды чувствительно­сти, появляются астереогноз, расстрой­ства дискриминационного чувства, неузнавание изображаемых на коже цифр, других знаков, нарушение схемы тела (у больного изменяется представление о пропорциях своего тела, положении конечностей). Больному может казаться, что у него появилась «лишняя» ко­нечность (псевдомелия), или, наоборот, отсутствует одна из конечностей (амелия). Симптомами поражения верхней теменной области также является аутотопагнозия - неспособность узнавать части собственного тела; анозогнозия - непонимание собственного дефекта бо­лезни, например, больной отрицает нали­чие у него паралича (обычно лево­стороннего).

При корковом патологическом очаге (опухоль, рубец, арахноидальная киста) возможны симптомы не только выпаде­ния, но и раздражения афферентных проводников. Это может проявляться приступами различных парестезии в соответствующих участках противополож­ной стороны тела (так называемый сенсорный тип парциальной эпилепсии).Парестезии могут распространяться на всю половину тела и заканчиваться об­щими судорогами.

При поражении зрительного бугра развивается целый комплекс своеобраз­ных чувствительных расстройств. Появ­ляется гетеролатеральная гемианестезия, нередко с захватом лица. На стороне гемианестезии возникают мучительные, колющие, жгучие боли, периодически усиливающиеся и плохо поддающиеся купированию. Малейшее прикосновение к коже, давление, холод усиливают боле­вой приступ. Боли плохо локализуются больными, обычно иррадиируют на всю половину тела, иногда сильнее выраже­ны в покое и слегка уменьшаются при движении. При исследовании обнаружи­вается понижение поверхностной чувст­вительности с явлениями гиперпатии,нарушение глубокой чувствительности выражено особенно резко, что приводит к сенситивной атаксии.

В пределах правой и левой половины покрышек среднего мозга и моста прохо­дят спинно-таламический и бульботаламический пучки. Поражение провод­ников приводит к анестезии противопо­ложной половины тела. Спинно-талами­ческий пучок, проводящий болевые и тер­мические импульсы, может повреждать­ся изолированно. Это бывает при сосуди­стых расстройствах в бассейне нижней и верхней мозжечковых артерий. В таком случае гемианестезия имеет диссоциированный характер - выпадает болевая и температурная и сохраняется глубокая и тактильная чувствительность.

При очаге в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга кроме спинно-таламического пучка в процесс вовлекаются также спинальный тракт и ядро тройничного нерва. Поражениеихприводит к анестезии лица на одноименной стороне. Возникает своеобразное рас­пределение расстройств чувствительно­сти: анестезия лица на стороне очага и диссоциированная гемианестезия на противоположной стороне. Такую карти­ну называют альтернирующей гемианестезией.

При мелкоочаговом поражении рети­кулярной формации, особенно в мезэнцефальных отделах мозга, атакжеполушарий головного мозга наблюдают­ся различные мозаичные варианты пят­нистой гипестезии.

Функциональная (истерическая) ге­мианестезия характеризуется выпадени­ем всех видов чувствительности или пре­имущественно болевой на одной полови­не тела с границей, проходящей строго по средней линии.

Верхняя граница при функциональ­ной параанестезии расположена более горизонтально, чем соответствующий дерматом, граница которого на дорсальной стороне туловища всегда выше, чем на вентральной.

Итак, в зависимости от локализации очага поражения в нервной системе раз­личают 3 типа распределения рас­стройств чувствительности.

При поражении спинномозговых ко­решков или периферических нервов раз­вивается один из вариантовперифери­ческого типа расстройства чувствитель­ности: невральный - нарушение всех видов чувствительности в зоне, снабжае­мой пораженным нервом; полиневритический - расстройства возникают сим­метрично в дистальных отделах конечно­стей; корешковый - нарушение всех ви­дов чувствительности в зоне соот­ветствующих дерматомов.

При поражении спинного мозга раз­вивается также несколько вариантовспинального типа расстройств чувствитель­ности: сегментарный- диссоциированное нарушение чувствительности (выпа­дение болевой и температурной при со­хранении тактильной и глубокой) в тех же зонах, что и при поражении корешков (в зоне дерматомов); проводниковый - нарушение чувствительности на всей ча­сти тела ниже уровня поражения (параанестезия).

При поражении головного мозга раз­виваетсяцеребральный тип нарушения чувствительности также в виде несколь­ких вариантов: проводниковый - расстройство чувствительности на противо­положной половине тела (гемианестезия, изредка альтернирующая), корковый - зона гипестезии варьирует в зависи­мости от места очага поражения в пост­центральной извилине (чаще моноане­стезия).