Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые (подкожные) повреждения возникают в результате непосредственного воздействия травмирующей силы на мочеиспускательный канал (при падении промежностью на узкий твердый предмет). При этом часто повреждается бульбозный отдел уретры, фиксированный к лобковым костям.

Закрытые повреждения могут иметь место и при переломах со смещением костей таза, главным образом переднего его полукольца. При этом повреждаются задняя уретра, перепончатый или предстательный отдел. Изнутри уретра может травмироваться при насильственном проведении цистоскопа, бужа, металлического катетера, при прохождении камней.

Разрывы мочеиспускательного канала:

1) непроникающий, пристеночный, без повреждения слизистой уретры;

2) проникающий неполный (с нарушением целостности передней, задней или боковой стенки);

3) полный (с диастазом разорванных концов).

Открытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяются в зависимости от ранящего предмета. Встречаются колотые, резаные, укушенные, рвано-ушибленные, огнестрельные ранения. По локализации различают повреждения висячей и фиксированной частей мочеиспускательного канала. В зависимости от степени повреждения стенки уретры выделяют: ушибы, касательные ранения, неполные и полные разрывы. Наиболее часто открытые ранения мочеиспускательного канала сочетаются с повреждениями костей таза, полового члена, мошонки и ее органов, прямой кишки, мочевого пузыря, тканей бедра, промежности, ягодиц.

Клиника. Выраженность клинических проявлений повреждений мочеиспускательного канала зависит от характера повреждений самой уретры и сопутствующей травмы соседних органов.

При непроникающем пристеночном повреждении могут иметь место странгурия и гематома промежности, полового члена.

Если разорваны все слои, то основными симптомами являются уретроррагия и острая задержка мочи. Кровь и моча при попытке мочеиспускания могут попадать в окружающие ткани с развитием гематомы и мочевого затека.

Урогематома и отек распространяются на парапростатическую клетчатку, промежность, мошонку и даже внутреннюю поверхность бедер. В дальнейшем развивается воспалительный процесс, который нередко становится причиной некроза тканей.

При сочетанном повреждении прямой кишки воспалительный процесс присоединяется быстро, развиваются абсцессы, флегмоны таза. Из раны может выделяться газ, из прямой кишки — кровь с мочой.

Травматический шок, кровопотеря проявляются падением артериального давления, слабым, частым пульсом, бледностью слизистых оболочек и кожных покровов, возбуждением или адинамией. Задержка мочи при полном разрыве уретры сопровождается переполнением мочевого пузыря, который пальпируется и перкутируется над лоном.

При неполном разрыве уретры больной может периодически мочиться, хотя это не исключает частичной задержки мочи и инфильтрации окружающих тканей мочой в месте разрыва.

Для определения места и степени повреждения мочеиспускательного канала, а также других органов и тканей необходимо произвести рентгенографию костей таза, экскреторную урографию с нисходящей цистографией, если позволяет состояние больного.

Дальнейшая диагностическая и лечебная тактика зависит от состояния больного, локализации и вида повреждения, времени, прошедшего с момента повреждения, сопутствующих осложнений и квалификации хирурга.

Если первичный шов уретры произвести невозможно, то достаточно отвести мочу с помощью капиллярной пункции мочевого пузыря, троакарной цистостомии или обычной эпицистостомии, при необходимости вскрывают затеки и дренируют гематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывают на более поздние сроки.

Во время наложения мочепузырного свища возможна попытка ненасильственного проведения циркулярного дренажа на встречных бужах. При наличии препятствия такую попытку следует оставить.

Наложение первичного шва показано в первые 6 часов после травмы мочеиспускательного канала, при отсутствии мочевых затеков и обширных гематом.

Если принято решение о радикальной операции (создание первичного шва уретры), то необходимо произвести уретрографию, которая позволит уточнить характер и локализацию травмы и размеры затека. Для уретрографии используются 20—40% трехатомные контрастные вещества с антибиотиком в количестве 10-20 мл.

Суть операции заключается в том, что через промежностный доступ опорожняют гематому, выделяют на встречных бужах концы разорванной уретры (или место ее неполного разрыва), мобилизуют и сшивают атравматическими швами на интубаторе сначала заднюю, а затем боковые и переднюю стенки. Операцию заканчивают подведением дренажей и созданием эпицистостомы с активной аспирацией мочи. Уретральную трубку удаляют на 7-9-й день.

Результат лечения зависит от тяжести повреждения, сопутствующих осложнений, своевременности и объема проведенной операции.

В отдаленном периоде возможны такие осложнения, как свищи и стриктуры уретры, цистит, пиелонефрит, образование камней в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале.