Заживление переломов

Восстановление кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается сразу после перелома.

Патологоанатомические изменения при переломах и их сращение можно разделить на 3 периода:

а) изменения, связанные непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления;

б) период костеобразования;

в) период перестройки костной мозоли;

В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы отмечаются кровоизлияния, гибель клеток соединительной ткани, развитие асептического воспаления. Наблюдается серозное пропитывание тканей, эмиграция лейкоцитов, клинически проявляющееся отеком тканей.

Одновременно с отеком происходит процесс альтерации – разрушения, некроза погибших или поврежденных клеток мягких тканей и кости. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, травматическая отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается уже со второго дня.

Одновременно с очищением зоны перелома от погибших клеток и тканей, со 2-3 дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается в течение 10-14 дней (первая стадия сращения перелома).

Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, занятое гематомой как между, так и вокруг костных отломков и фиксирует последние.

В зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, определяющие условия регенерации тканей. Накопление ацетилхолина и гистамина определяет гиперемию – расширение сосудов, в связи с этим улучшается кровоснабжение, увеличивается накопление кислой и щелочной фосфатазы, увеличивается накопление фосфора и кальция за счет, как декальцинации костных отломков, так и поступления с кровью.

В этой стадии идет процесс активного образования сосудов за счет капилляров периоста и эндоста, гаверсовых каналов, костного мозга и формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Происходит образование остеоидной ткани.

Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами, остеобластами; за счет развития последних образуется остеоидная ткань, составляющая мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой продолжается 5 недель (фиброзно-костная мозоль), этим заканчивается вторая стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-14 дня.

Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято называть костной мозолью, которая состоит из нескольких слоев в зависимости от источников формирования ткани.

Выделяют 4 источника образования костной мозоли.

Костная мозоль образуется благодаря пролиферации клеток эндоста, каналов остеона, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников костеобразования дает начало развитию особого слоя костной мозоли.

С периферии к центру выделяют параоссальный, периостальный, интермедиарный и эндостальный слои костной мозоли. Все слои развиваются одновременно.

Параоссальный слой костной мозоли развивается из окружающих место перелома мягких тканей.

Развитие периостального слоя костной мозоли начинается с первых дней перелома: происходит размножение клеток камбиального слоя надкостницы и уже к 5-6 дню дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов – это самый массивный слой мозоли. Интермедиарный слой формируется из клеточных элементов костных канальцев (гаверсовых каналов) костных отломков.

Эндостальный слой – самый внутренний слой костной мозоли. Развивается из клеток эндоста, костного мозга периферического и центрального костных отломков.

Затем происходит дальнейшая перестройка мозоли – переход процесса регенерации в третью стадию – обызвествления остеоидной ткани – продолжается 3-4 месяца. Происходит обратное развитие сосудов, исчезает отек, исчезает воспаление – образуется вторичная костная мозоль.

На процесс заживления кости влияет несколько факторов:

1. Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности тканей, а также у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (туберкулез, амилоидоз, сахарный диабет, ожирение);

2. Анатомо-физиологические особенности костей оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых;

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

а) тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;

б) расстройство кровообращения в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов;

г) внутрисуставные переломы

д) неполная репозиция или недостаточная фиксация отломков;

е) развитие инфекционных осложнений

ж) интерпозиция тканей – нахождение между отломками костей мышц, фасций, апоневроза.

Таким образом, репаративную регенерацию костей можно условно представить в виде следующих стадий:

I стадия сращения перелома – образование мезенхимальной ткани (2 недели)

II стадия – образование мягкой (первичной) мозоли (5-6 недель)

III стадия – образование вторичной костной мозоли (3-4 месяца)

IV стадия – функциональная перестройка кости (до 1 года).

Клиническая диагностика перелома основывается на анализе клинических симптомов, анамнестических данных и ряда вероятных и достоверных признаков в области перелома.

К вероятным признакам относятся боль и припухлость, деформация, нарушение функции;

к достоверным – патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.

О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или ее частью из-за выраженных болей.

Патологическая подвижность – достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Рентгенологическое исследование для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе.

1. Рентгенограмма должна производиться в 2 проекциях: прямой и боковой;

2. Отчетливо видна структура костной ткани;

3. Следует захватить один из близлежащих суставов;

4. Не должно быть артефактов;

5. Должна быть маркировка(правая, левая);

6. У детей снимать симметричный сегмент.

По рентгенограммам определяют виды смещения отломков:

1) смещение отломков по длине с захождением одного за другой с укорочени­ем конечности и расхождением отломков;

2) смещение отломков по ширине с соприкосновением;

3) смещение под углом, открытым внутрь, наружу, кпереди, кзади;

4) смещение отломков по периферии (ротационное) определяется по рентгено­грамме, захватывающие два сустава в двух проекциях.