Развитие органов мочеобразования и мочеотделения

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ студентов

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

IV курс, специальность «Педиатрия»

Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»

Анатомо – физиологические особенности

органов мочеобразования и мочеотделения у детей.

Продолжительность занятия ___часа

Вид занятия – практическое занятие.

Цель занятия:

Акцентировать внимание студента на анатомо-физиологические и функциональные особенности МВС.

Основные вопросы темы:

1. Развитие органов мочеобразования и мочеотделения.

- анатомо – физиологические особенности мочевой системы;

- масса, размеры почек;

- топография почек;

- структура почек;

- мочевыводящие пути (лоханка и мочеточник);

- мочевой пузырь;

- диурез;

2. Функциональные особенности почек.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Особенности регуляции мочеиспускания. Изменение числа мочеиспусканий с возрастом.

Оснащение занятий: таблицы, схемы, истории болезни, ориентировочная карта действия.

Методические указания:

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Развитие органов мочеобразования и мочеотделения

В нормальных условиях почки выполняют две основные функции: 1) ре­гулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния ор­ганизма; 2) обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению.

По образному выражению, постоянство состава плазмы обеспечивается не тем, что поглощает рот, а тем, что задерживают почки.

Эффективность регулирующей функции почек подтверждается тем, что у здоровых людей имеются лишь незначительные колебания состава плазмы. Так, например, осмолярность плазмы имеет границы колебаний, не превы­шающие ±1,2% средней осмотической концентрации, рН ±1%, содержание натрия ±2,5%, а хлора ±2% от средних величин.

В настоящее время установлено, что процессы мочеотделения начинают формироваться у эмбриона уже на 9-й неделе внутриутробного развития. Од­нако во внутриутробном периоде основным выделительным органом эмбрио­на и плода является плацента, через которую происходит выделение продук­тов обмена. Подтверждением этого служит рождение живых детей с агенезией почек. Однако эти дети после перерезки пуповины быстро погибают от почеч­ной недостаточности.

Эмбриональное развитие почек проходит 3 стадии: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. В конце 3-й недели эмбриональной жизни происходит образование пронефроса, который располагается забрюшинно в головном конце эмбриона на дорсолатеральной стороне тела (I стадия). Для развития че­ловека эта стадия не имеет существенного значения. На 4-й неделе начинается II стадия — стадия мезонефроса. Образуются канальцы и выводной проток, который открывается в клоаку.

У эмбриона длиной 5 — 6 мм начинает формироваться III стадия развития почки метанефрос (или постоянная почка). Метанефрос имеет двойное про­исхождение: частично он образуется из мезонефроса, а частично — из проме­жуточной мезодермы. Сначала образуется выпячивание протока мезонефроса, расположенного недалеко от клоаки. Это образование быстро увеличивается, и из него в дальнейшем формируются мочеточники, почечная лоханка, ее ча­шечки, собирательные канальцы. С ростом мезонефротического дивертикула вокруг его дистального конца собирается мезодерма, которая плотно его окружает. Из мезодермального отдела в результате дифференцировки клеток происходит формирование капсулы почечного клубочка (боуменова капсула) и канальцевого аппарата будущего нефрона. Полость этой капсулы образует­ся вследствие того, что рост париетальных отделов опережает рост компакт­ной массы будущего клубочка. Клетки висцерального слоя капсулы дифферен­цируются в иодоциты, отростки которых проникают между недифференциро­ванными клетками будущего клубочка. Вскоре в мезодерму начинают проникать кровеносные сосуды и происходит образование капиллярных пе­тель клубочка. Одновременно с этим происходит развитие канальцевого отде­ла нефрона.

Постепенно образующиеся выделительные канальцы нефрона срастаются с собирательными канальцами, которые развиваются из мезонефротического выроста. Мембрана прорывается, и образуется сообщение между почечной лоханкой и нефроном. Нарушение этого процесса часто ведет к образованию кистозной почки. Клубочки образуются у плода до достижения им массы 2100--2500 г, а у недоношенных детей они формируются и после рождения. Считают, что образование новых нефронов завершается к 20-му дню постнатальной жизни.

Закладка постоянной почки происходит в каудальной части эмбриона. По мере роста и развития почка постепенно перемещается из тазовой части (7-я неделя эмбрионального развития) в брюшную полость. К 9-й неделе почка располагается уже выше бифуркации аорты. Здесь она поворачивается на 90° таким образом, что ее выпуклый край, вначале направленный дорсально, оказывается обращенным в латеральную сторону. В результате нарушения за­кладки и перемещения почки наблюдается ряд аномалий развития: односто­ронняя тазовая почка, подковообразная почка, дистопическая почка и т. д. До 7-8 лет почки лежат низко, так как они относительно велики, а поясничный отдел позвоночника относительно короток. На фазе вдоха обе почки сме­щаются вниз: у младших детей — на 1 см, у старших — на 2 см. При отсут­ствии патологической подвижности почка смещается обычно на высоту тела I поясничного позвонка.

К рождению масса почки равна 10—12г; к 5 — 6 мес ее масса удваивается, а к концу первого года утраивается (табл. 1). Затем масса ее нарастает более медленно, но в периоде полового созревания вновь наблюдается ее интен­сивный рост. В этот период (к 15 годам) масса почек увеличивается в 10 раз. До 7 лет увеличение площади почки за каждый год составляет в среднем 1 см³, а у детей 7—15 лет — 1,5 см³. Почечная лоханка определяется, как пра­вило, на уровне тела II поясничного позвонка.

Таблица 1. Масса и размеры почек у детей

Возраст	Масса, г	Длина, см	Ширина, см	Толщина, см	Площадь, см2
Новорожден.	11-12	4,2	2,2	1,8	-
5 мес	22,6-23,6	5,5	3,1	1,9	-
1 год	36-37	7,0	3,7	2,6	19,0
5 лет	55-56	7,9	4,26	2,76	32-34
11»	82-84	9,8	5,15	3,3	41,3
15»	115-120	10,7	5,3	3,5	48,7

Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. На 1 см³ поверх­ности их имеется 50, у 7 —8-месячных детей— 18 — 20, у взрослых 7 — 8.

До двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висце­ральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных со­стоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. До 2 мес кубический эпителий обнаруживается во всех почечных клубочках, на 4-м месяце в околомозговых клубочках уже появляется плоский эпителий; к 8-му месяцу его находят в периферических клубочках. Между 2-м и 4-м го­дами жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека. Диаметр клубочка у новорожденных — 85 мкм, в 1 год - 88 мкм, 5 лет—150 мкм, 18 лет— 190 мкм, 30 лет 210 мкм, в 40 лет — 195 мкм. Наиболее интенсивно увеличи­ваются клубочки в 2 — 3 года, 5 — 6, 9—10 лет и у подростков 16-19 лет. Малыми размерами клубочков объясняется небольшая общая фильтрующая поверхность клубочков у новорожденных (около 30% нормы взрослого). У взрослых фильтрующая поверхность — 1,5 м². Лишь у детей после одного года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.

Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями ка­нальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека. То же самое относится и к петле нефрона (петля Генле). Это ведет к тому, что реабсорбция прови­зорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни сужена.

Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Однако мышечная и эластическая ткань слабо развита. Особенностью является тесная связь лим­фатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим ча­стично объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита. У детей младшего возраста наблю­дается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки.

Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрос­лых. Однако мочеточники имеют много изгибов. В среднем толщина мочеточника 0,3 — 0,4 см. В мочевом пузыре недостаточно развита эласти­ческая и мышечная ткань, слизистая оболочка развита хорошо. Располо­жен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко про­щупать. Внутреннее отверстие урет­ры находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лон­ного сочленения, к концу года - у нижнего края. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, а у ребенка в возрасте одного го­да 35 — 50 мл, 1 — 3 лет - 50 — 90 мл, 3-5 лет- 100-150 мл, 5-9 лет-200 мл, 9-12 лет-200-300 мл, 12-15 лет- 300-400 мл.

Длина мочеиспускательного ка­нала у мальчиков 5 — 6 см (у взрос­лых — 14-18 см), в период полового созревания достигает 10—12 см. Морфологически он отличается сла­бым развитием эластической ткани, соединительнотканной основы. Сли­зистая оболочка развита хорошо. Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1—2 см), а его диаметр шире, чем у мальчи­ков. Это имеет большое практиче­ское значение при проведении кате­теризации и цистоскопии.

Табл. 2 Состав мочи у детей.

Возраст	Диурез, мл	Плотность мочи	Диурез мл/кг	Количество на 1 кг массы тела в сутки
Натрий, г	Калий, г	Хлори-ды, г	Фос-фор, г	Каль ций, г	Сера, г	Моче- вина, мг
Недоно-шенные	90-125			-	-	-	-	2 - 6	-	-
Новорож-денные	-		-	-	-	0,013	0,001	2 - 6	-
1 нед.				-	-	0,033	-	2 - 6	-	20-40
1 мес.				0,001	0,02	0,025	0,003	2 - 6	2 -7	-
6»	-		-	0,001	0,06	0,05	0,06	2 - 6	2 - 8	-
12»				0,02	0,08	0,06	0,08	2 - 6
2-5 лет				0,1	0,1	0,18	0.08	2 - 6
5-8»				0,1	0,1	0,25	0,01	2 - 6
8-11»				0,1	0,07	0,25	0,1	2 - 6
11-15»				0,1	0,07	0,25	0,1	2 - 6		-
Взрослые				0,1	0,04	0,25	0,1	2 - 6

У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны (табл. 2).

Как видно из табл. 2, коли­чество мочи увеличивается с воз­растом. Суточное количество мочи можно рассчитать по формуле:

1500 мл х S / 1,73 м²

где S — поверхность тела ребенка. Менее точная формула для расчета: 100 х (п + 5), где п — количество лет ребенка (эта формула используется для детей первых 10 лет жизни).

Например суточное количество мочи у ребенка 6 лет будет: 100 х (6 + 5) = 110 мл

Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой наоборот, увеличи­вается. Имеет значение и питьевой режим.

Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость ме­жду плотностью мочи и ее осмолярностью.

Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выя­вить различия. У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кис­лоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3 —4-й день жизни. В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек (приблизительно у 75% новорожденных).