Механизм развития

В патогенезе центральное место занимает образование в сосудистом русле тромбина и истощение как гемокоагулянтного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов. Появление тромбина ― необходимое условие трансформации фибриногена в фибрин. Главным инициатором свертывания является тромбопластин (III фактор), в комплексе с VII фактором, он активирует X фактор ― фактор Стюарта-Прауэра непосредственно и через фактор IX ― фактор Кристмаса. Тканевой тромбопластин поступает из поврежденных тканей, он может активно продуцироваться поврежденным эндотелием. Моноциты при инфекционных процессах, иммунных и аутоиммунных заболеваниях тоже способны вырабатывать полный тканевой тромбопластин. Но может быть и другой пусковой механизм: контактная активация процесса свертывания (гемодиализ, протезирование сосудов). При всех видах ДВС задействованы оба механизма активации процесса свертывания. Наиболее значимым в формировании ДВС является степень участия тромбоцитов и эритроцитов. Обязательным компонентом патогенеза ДВС-синдрома является агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразование. Об этом свидетельствует выявление в большом количестве активированных форм и агрегатов этих клеток в периферической
крови и в сосудах малого калибра, этому соответствует повышение содержания в плазме продуктов дегрануляции этих
клеток.

Эритроциты при ДВС-синдроме подвергаются как макро-, так и микротравматизании, вследствие чего их жизнь и циркуляция укорачиваются, возникает внутрисосудистый гемолиз, он активирует свертывание крови; в результате освобождения больших количеств АДФ и других агентов идет агрегация тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием микросгустков при наличии неполноценного или системно пораженного сосудистого эндотелия вызывает блокаду кровообращения в органах-мишенях: дистрофию, гипоксию, ацидоз, имеют место глубокие циркуляторные нарушения ― гемокоагуляционный шок («сладж-синдром»).

Важнейшая патогенетическая особенность ДВС-синдрома ― активация не только системы свертывания, но и других плазменных протеолитических систем: фибринолитической, калликреинкининовой, комплемента.

Кровяное русло наполняется большим количеством продуктов белкового распада. Многие из этих продуктов высокотоксичны, дезорганизуют сосудистую стенку, усугубляют расстройства микроциркуляции, способствуют кровоточивости и вторично усиливают свертывание крови и агрегацию тромбоцитов либо ингибируют эти процессы (например, конечные продукты фибринолиза). Все это приводит к глубоким и разнообразным сдвигам в системе гемостаза.

Вслед за интенсивной активацией фибринолитической и калликреин-кининовой систем идет истощение противосвертывающих механизмов, разворачивается коагулопатия потребления.

При всех вариантах течения (острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое, латентное) возможны повторные переходы от тромботических осложнений к геморрагическим и наоборот.

Формы, принимаемые за острые и даже молниеносные, в действительности нередко оказываются финальным этапом латентно или стерто протекавшего затяжного гемокоагуляционного процесса.

Обычно используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома:

I― гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;

II― переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах;

III― глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости);

IV― восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).

Клиника ДВС-синдрома складывается из симптомов основного заболевания, послужившего причиной его развития, признаков гемокоагуляционного или смешанного шока (при острых формах), глубоких нарушений всех звеньев системы гемостаза, тромбоцитов и геморрагии, гиповолемии и анемии, дисфункции и дистрофических изменений в органах, метаболических нарушений. Чем острее ДВС-синдром, тем более кратковременна и эфемерна фаза гиперкоагуляции и тем тяжелее ―выраженной гипокоагуляции и кровоточивости.

Картина острого ДВС-синдрома состоит из следующих компонентов:

― гемокоагуляционный шок с нарушениями микроциркуляции в органах с развитием их острой недостаточности (ост-
рая почечная или гепаторенальная недостаточность, шоковое легкое). Чем тяжелее шок, тем хуже прогноз;

— острая надпочечниковая недостаточность;

— нарушение гемостаза.

В начальную стадию количество тромбоцитов нормальное или снижено, повышены их адгезивные и агрегационные свойства, повышена концентрация фибриногена, растворимых комплексов фибрин-фибриноген, продуктов деградации фибрина и фибриногена, укорочено время рекальцификации плазмы, снижение фибринолитической активности, укорочение времени свертываемости, снижение уровня антитромбина, повышение активности антиплазминов.

В период выпадения тромбов в сосудах показатели коагулограммы могут отражать коагулопатию потребления, наиболее информативным является снижение протромбина, фибриногена, фибринолитическая активность может быть и повышена и угнетена. Геморрагический синдром возникает в гипокоагуляционной фазе, но может быть и при I и II стадии на фоне нормального или слегка сниженного содержания фибриногена в плазме. С клинической точки зрения важно разграничивать кровотечения локального типа и распространенный геморрагический синдром (спонтанные, вокруг мест инъекций и в местах пальпации кровоподтеки в подкожной и забрюшинной клетчатке, носовые, желудочно-кишечные, легочные и -почечные кровотечения, кровоизлияния в различные органы, полости).

Кровоточивость ведет к развитию острой постгеморрагической анемии, снижению гематокритного показателя, в тяжелых случаях геморрагическому шоку.

Острый ДВС-синдром ― это блокада микроциркуляции во внутренних органах с их дисфункцией и дистрофией, картина «шоковых органов»:

1. «шоковое легкое» с развитием респираторного дистресс-синдрома;

2. острая почечная недостаточность;

3. комбинированные формы: шоковое легкое с острой почечной недостаточностью или почечная и печеночная недостаточность ― гепаторенальный синдром, гемолитико-уремический синдром;

4. печеночная недостаточность с развитием паренхиматозной желтухи;

5. изъязвления и геморрагическое пропитывание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с профузными кровотечениями;

6. нарушения церебральной циркуляции: обморочные состояния, тромботические и геморрагические инсульты, менингизм.

Подострое течение ДВС-синдрома наблюдается при бактериальных эндокардитах, гемобластозах, массивных гемотрансфузиях, воспалительных заболеваниях, обморожениях, при хроническом активном гепатите, гепаторенальнсм синдроме. Характерной чертой этих форм является постепенное развитие гемокоагуляциопных нарушений в течение ряда дней и даже недель. На каком-то этапе он резко ускоряется и возникает картина острого ДВС-синдрома.

При затяжном (хроническом) ДВС процесс начинается с длительного периода гиперкоагуляции, флеботромбозов, с тромбоэмболиями и ишемическими явлениями в органах. Возможен вариант трансформации тромботического процесса в терминальную фазу острой гиперкоагуляции и кровотечений (преимущественно желудочно-кишечных). Хроническое (затяжное) течение ДВС наблюдается при большинстве онкологических, иммунокомплексных, миелопролиферативных заболеваний, при сердечной недостаточности, особенно связанной с конгестивной миокардиопатией, при деструктивно-склеротических процессах в органах (цирроз печени), при хроническом гемодиализе, использовании аппаратов искусственного кровообращения.

Волнообразное течение ДВС-синдрома нередко наблюдается при деструктивных процессах в органах, особенно связанных с вирулентной микрофлорой (стафилококки, протей, синегнойная палочка) или с токсическим влиянием. При этих формах временные ремиссии сменяются повторными острыми нарушениями гемостаза, приводящими больных к гибели.

Описаны случаи сочетанной патологии сосудов и прокоагулянтного звена ― сочетания болезни Ослера с гемофилией А, болезни Виллебранда с тромбоцитопатией, сочетания болезни Элерса-Данло с гемофилией В, дефектом фактора Виллебранда и фактора Хагемана, синдрома Марфана с нарушениями функции тромбоцитов и гемофилией А.

Эти случаи заставляют при наличии кровоточивости выявлять состояние всех звеньев гемостаза ― прокоагулянтного, тромбоцитарното и системы фибринолиза.