Анкетные данные:
1. Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________________________________
2. Дата поступления ребенка в группу____________________________________________
3. Дата рождения____________________________________________________________________
4. Домашний адрес____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Из какого сада направлен (№, адрес)___________________________________________
6. Данные о родителях:
Мать
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Место работы _______________________________________________________________
Должность ___________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Отец
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Место работы _______________________________________________________________
Должность ___________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Анамнестические данные:
7. От какой беременности_______________________________________________________
8. Как протекала беременность___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Как протекали роды (в срок или нет, наличие патологии родовой деятельности, использование каких-либо родовспоможений, крик, рост, вес, оценка по шкале Апгар, др. сведения) ____________________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Раннее психофизическое развитие:
Когда ребенок начал держать голову? (N к 2 мес.) __________________________
Переворачиваться (N к 4 мес.) ___________________сидеть (N к 6 мес.)________________
Стоять (N к 7-8 мес.)_______________________ходить (N к 1 году)____________________
Комплекс оживления (N к 2 мес.) ________________Гуление (N в 3 мес.)_______________
Лепет (N в 5 мес.) _________________Первые слова (N к 1 году) ______________________
Первая фраза (N к 2 годам)________________________________
11. Особенности речевой среды (двуязычие, нарушения речи и др.) ____________________
_____________________________________________________________________________
12. Какие меры принимались для устранения патологии развития _____________________
_____________________________________________________________________________
(проводилось ли лечение, посещение логопедических занятий, пребывание в специальных учреждениях системы здравоохранения или системы образования)
13. Продолжительность и результативность лечения и обучения ______________________
_____________________________________________________________________________
14. Отношение членов семьи к речевому дефекту ребенка ___________________________
_____________________________________________________________________________
(безразличное, переживают, постоянно фиксируют внимание, поправляют, предъявляют непомерные требования или оставляют дефект незамеченным)
|
|
15. Перенесенные заболевания __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективные данные:
16.Заключения специалистов:
Неврологический статус ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состояние слуха _______________________________________________________________
Состояние зрения __________________________________________________________________________
Другое___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особенности психофизического развития:
17. Особенности общей моторики:
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
18. Особенности мелкой моторики:
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
19. Навыки самообслуживания: (застегивать, расстегивать, надевать одежду, завязывать, развязывать шнурки, выполнение гигиенических правил, умение самостоятельно есть)
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
20. Особенности восприятия (зрительное восприятие, восприятие), величины, формы, пространственных представлений, временные представления, тактильное восприятие, слуховое восприятие):
Начало года Конец года
Основные цвета:__________________________ ________________________________
Оттеночные: _____________________________ ________________________________
Геометрические фигуры:
Квадрат ________________/_________________прямоугольник _____________/_________
Треугольник ____________/_________________круг________________/________________
Овал_______________/_______________
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
21. Особенности памяти (объем памяти, зрительная, слуховая, прочность, быстрота запоминания, произвольность):
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
22. Особенности внимания (объем, концентрация, устойчивость, переключение, работоспособность):
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
23. Особенности мышления (операции сравнения, обобщения, анализа, синтеза, классификации, исключение):
|
|
Классификация предметов:
Свитер, платье, шорты, юбка, сарафан______________________________\_____________________________
Сапоги, туфли, тапочки, валенки___________________________________\_____________________________
Блдце, сковородка, чашка, тарелка _________________________________\_____________________________
Хлеб, молоко, сыр, колбаса _______________________________________\_____________________________
Помидор, огурец, картофель, морковь ______________________________\_____________________________
Яблоко, персик, абрикос, груша ___________________________________\_____________________________
Кошка, собака, корова, коза_______________________________________\_____________________________
Волк, лиса, медведь, заяц _________________________________________\_____________________________
Голубь, ворона, воробей, синица ___________________________________\_____________________________
Индюк, курица, утка, гусь _________________________________________\_____________________________
Автобус, трамвай, самолет, катер ___________________________________\____________________________
Шкаф, стол, стул, кресло __________________________________________\____________________________
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
24. Особенности воображения:
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
25. Математические навыки (счет прямой, обратный, арифметические действия):
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
26. Обучаемость (низкая, высока, средняя). Использование помощи (организующая, стимулирующая, разъясняющая, наглядная, обучающая):
|
|
Начало года Конец года
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________
______________________________________ _________________________________