I. Обследование (сбор данных)

Наименование лечебного учреждения Ф.И.О. студента ______________________

__________________________________

Сестринская карта (учебная)

Стационарного больного

Дата и время поступления ____________________________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________________________

Отделение _________________________ Палата _________________________________________

Ф.И.О. больного не указывается

Пол _______________________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________________ (полных лет, для детей до1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) не указывается

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

Место работы, профессия или должность не указывается

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в. да, нет (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

Кем направлен больной ______________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) через ______________

Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ______________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

«Р» (Ф № 20) _______________________________________________________________________

ВГ ________________________________________________________________________________

Способ санитарной обработки: полная; частичная.

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии ________________________________________________

Ожидаемый результат _____________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, др. источники___________________________________________________________

Возможность пациента общаться:

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена ________________________________

Зрение -//-//-//-//-//-: нормальное, снижено, отсутствует _________________________________

Слух -//-//-//-//-//-: нормальный, снижен, отсутствует __________________________________

3. Жалобы пациента (при поступлении) _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. История болезни:

когда началось ___________________________________________________________________

как началось _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

как протекало ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

проводимые исследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

лечение, его эффективность ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. История жизни:

условия в которых рос и развивался _________________________________________________

(бытовые условия)

условия труда, профвредности, окружающая среда _____________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

курит ли больной _________________________________________________________________

(с какого возраста, сколько в день)

отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно _______________

_________________________________________________________________________________

образ жизни, духовный статус _______________________________________________________

(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

социальный статус ________________________________________________________________

(роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)

наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы и т.д.______________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________________
2. Поведение: адекватное, неадекватное ____________________________________________
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее _____________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное __________________________
5. Рост ________________________________________________________________________
6. Вес _________________________________________________________________________
7. Температура ________________________________________________________________
8. Состояние кожи и слизистых __________________________________________________

Тургор, влажность _______________________________________________________________

Цвет ___________________________________________________________________________

(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты кожи (сыпь, шелушение, расчёсы, кровоподтеки, рубцы, пролежни (локализация) ________________________________________________________________________________

Риск развития пролежней по шкале Waterlow_______________________баллов

Отеки (локализация)______________________________________________________________

1. Костно-мышечная система:

Деформация скелета _____________________________________________________________

Деформация суставов ____________________________________________________________

Атрофия мышц __________________________________________________________________

1. Дыхательная система:

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный;

Число дыхательных движений _____________________________________________________

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) _____________________________________

Дыхание ритмичное ______________________________________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная __________________________

Кашель _________________________________________________________________________

Мокрота ________________________________________________________________________

1. Сердечно-сосудистая система:

Ps (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)___________________________

________________________________________________________________________________

АД – на двух руках _______________________________________________________________

(левая, правая)

1. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит ________________________________________________________________________

(не изменен, снижен, отсутствие, повышен)

съемные зубные протезы __________________________________________________________

Расстройство пищеварения: (отрыжка, изжога, тошнота, рвота - характер рвотных масс) ________________________________________________________________________________

Физиологические отправления:

Метеоризм: _____________________________________________________________________

Стул:___________________________________________________________________________

(кратность, оформлен, запор, понос, недержание)

1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание _________________________________________________________________

(свободное, затруднено, болезненное, учащенно)

Цвет мочи ______________________________________________________________________

(обычный, изменен / гематурия «мясных помоев», «пива»)

прозрачность ____________________________________________________________________

Суточный диурез _________________ мл.

1. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный

Тремор _________________________________________________________________________

Нарушение походки ______________________________________________________________

Парезы, параличи ________________________________________________________________

Чувствительность __________________сохранена __________________нарушена __________

1. Половая (репродуктивная) система:

Дата последней менструации ______________________________________________________

Продолжительность менструального цикла ______________________ дней.

Регулярность ___________, болезненность ______________, менопауза (возраст)___________

Дети ____________

1. Боль (локализация) __________________________________________________________

Характер: ноющая, режущая, давящая, пульсирующая, жгучая, иная _____________________

Интенсивность: слабая, средняя, сильная (по шкале боли ______ баллов)

Длительность: ___________________________________________________________________

Реакция на боль: адекватная, неадекватная.

1. Общение:

Характер общения с медицинским персоналом: доверие, недоверие, активно стремиться к общению, избегает общения, раздражение, безучастно, агрессия, другое _________________

Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное, гнев, раздражение, другое _________________________________________________________________________

Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, другое ____________________

1. Адаптация к своему заболеванию (состоянию).

Отношение к факту своей болезни: отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, правильная оценка, усталость, неверие в благоприятный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, одиночество, другое ___________________