Лечение инфаркта миокарда

Диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает обяза­тельную госпитализацию больного, т. к. тяжелые осложнения, кото­рые становятся причиной летального исхода при ИМ (кардиогенный шок, левожелудочковая недостаточность, аритмия, фибрилляция же­лудочков), развиваются, как правило, в первые часы и дни заболева­ния, и в условиях стационара (особенно палаты интенсивного наблю­дения и специализированного отделения) лечение их наиболее эф­фективно. Если инфаркт миокарда установлен у больного в подостром периоде или в стадии рубцевания, госпитализация имеет целью:

1) борьбу с осложнениями, которые могут возникнуть на этом этапе (постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера, сердечно­сосудистая недостаточность);

2) обеспечение мероприятий по физической, психологической и социальной реабилитации больных.

Режим больного инфарктом миокарда определяется протяженнос­тью и глубиной очага некроза, наличием или отсутствием осложне­ний и общим состоянием больного. Больные мелкоочаговым инфар­ктом поворачиваются в постели с первых дней госпитализации, при­саживаются в кровати к концу первой недели, начинают ходить по палате через 8-10 дней. При крупноочаговом инфаркте сроки эти удлиняются до 3 недель, а при трансмуральном и осложненном - до 4 недель и более. В палату интенсивного наблюдения должны поме­щаться все больные острым инфарктом миокарда на различное время, но не менее чем на 2-3 дня, т. е. на наиболее опасный в плане возмож­ных осложнений период. Занятия лечебной физкультурой с методис­том начинаются после исчезновения болей и стабилизации гемодинамики, как правило, со 2-3-го дня заболевания и продолжаются все вре­мя пребывания больного в специализированном отделении. К моменту перевода в отделение реабилитации больной должен свободно ходить по коридору и подниматься на 2 пролета лестницы. В отделении реа­билитации режим больного расширяется под врачебным контролем; при выписке больному даются рекомендации по дальнейшему расширению режима.

Диета в первые дни заболевания состоит преимущественно из жидких и полужидких блюд с ограничением общей калорийности до 1600 ккал в сутки. В дальнейшем больному назначается стол № 10 по Певзнеру, который содержит в физиологическом соотношении бел­ки, жиры и углеводы, двойную дозу витаминов группы В и С, огра­ниченное (до 6,0 г) количество поваренной соли и жидкости (до 1200 мл в сутки). Исключаются продукты, вызывающие повышенное бро­жение и метеоризм (виноград, сахар, грубоволокнистые овощи - ка­пуста, редька). Появление признаков сердечно-сосудистой недоста­точности требует прежде всего ограничения поваренной соли и воды.

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда имеет в основном характер патогенетический и симптоматический, т. к. проблема лече­ния коронарного атеросклероза не может в настоящее время считать­ся решенной.

Лечение неосложненного ИМ имеет своей задачей:

1. Копировать приступ боли.

2. Предотвратить дальнейший коронарный тромбоз и, по возмож­ности, добиться лизиса тромба.

3. Ограничить зону инфаркта и улучшить метаболизм непоражен­ной зоны миокарда.

Купирование ангинозного приступа проводится анальгином (50%-ный раствор в/в), баралгином (5 мл в/в), наркотическими анальгетиками (морфин, пантопон) или промедолом (синтетический пре­парат). Эти средства наряду с сильным обезболивающим действием обладают рядом отрицательных свойств: снижают АД, угнетают дыха­тельный центр и возбуждают рвотный, вызывают парез кишечника и мочевого пузыря. Поэтому показано их сочетание с нейроплегическими и антигистаминными препаратами (атропином, димедролом, дипразином, дроперидолом), которые к тому же потенцируют обез­боливающий эффект анальгетиков.

Менее опасна, а порой и более эффективна комбинация синте­тического анальгетика фентанила 1-2 мл 0,005%-ного раствора и нейролептика дроперидола 1-2 мл 0,25%-ного раствора, или их гото­вая смесь - таламонал. При отсутствии видимого эффекта от подкож­ного и внутримышечного введения все эти препараты вводят в вену. При упорных болях используется наркоз смесью закиси азота (80%) с кислородом (20%), или комбинация этой смеси с анальгетиками и нейролептиками. В случае возбуждения больного назначается оксибутират натрия (10 мл 20%-ного раствора в/в), реланиум, седуксен.

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия направлена на ограничение начавшегося тромбоза, лизис тромба, предотвращение тромбоэмболических осложнений. Лечение начинается как можно раньше - в первые 6 часов от начала болевого приступа. Внутривенно вводится 10000 ЕД гепарина в 200 мл изотонического раствора хлори­да натрия с добавлением 700000 - 1000000 ЕД стрептокиназы (стрептазы); введение продолжается 6-10 часов. В последующие 5-7 дней гепарин вводят в/в или в/м под контролем времени свертывания кро­ви, чтобы не превышать должное (15-20 мин по Мас-Магро) более чем в 1,5 - 2 раза.

Широкое признание получил аспирин, который подавляет агре­гацию тромбоцитов и действует практически на все фазы свертыва­ния. Применяются малые дрозы - 0,25 в сутки с первого дня заболе­вания в сочетании с гепарином. Непрямые антикоагулянты, которые являются антагонистами витамина К, необходимого для образования протромбина (дикумарин, пелентан, фенилин), используют значитель­но реже, т. к. труднее подобрать их индивидуальную дозу и обеспе­чить контроль за протромбиновым показателем (рекомендуется сохра­нять его на уровне 40 - 70% и определить раз в 2-3 дня). Для предуп­реждения кровотечения надо часто повторять микроскопию осадка мочи (искать микрогематурию).

Противопоказаниями к применению антикоагулянтов являются язвенная болезнь, гематурия, связанная с заболеванием почек, диффузные поражения печени, гематологические заболевания, каверноз­ный туберкулез легких, гиповитаминозы С и К.

В комплекс лечения острого ИМ включаются нитраты продлен­ного действия в средних дозах (нитросорбид 0,01 - 0,02 4-5 раз в сут­ки) сцелью уменьшить нагрузку на миокард, улучшитькоронарныйкровоток и коллатеральное кровообращение.При длительном боле­вом синдроме нитраты вводятся в/в. Необходимо при этом следить за АД, т. к. передозировка нитратов вызывает гипотонию, назначаются блокаторы b-адренорецепторов, которые снижают частоту сердечных сокращений, сократительную способность миокарда, улучшая мета­болизм"периинфарктной" зоны. Их применение ограничивает нали­чие тяжелой кардиальной недостаточности, низкого АД, блокад.

В качестве средства, предупреждающего повторное инфарцирование, рекомендуется назначение на длительный срок - на месяцы и годы - небольших доз аспирина (0,125 в сутки) в сочетании с антиангинальными препаратами, прежде всего с блокаторами b-рецепторов.

Продолжается поиск медикаментозных средств, направленных на расширение коллатерального кровообращения, восстановление мета­болических нарушений в неповрежденном миокарде и периинфарктной зоне, снижение действия катехоламинов на мышцу сердца.