Образец типовой задачи

Больная А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.

Впервые подобные жалобы возникли 2 года назад после психоэмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, принимала анальгетики, ноотропил с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии анальгином, ноотропилом.

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, безболезненные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отеки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 54 года, беспокоили приливы, сердцебиение.

Семейный анамнез: мать больной в 78 лет страдает артериальной гипертензией, 5 лет назад перенесла инсульт головного мозга.

При осмотре: больная эмоционально лабильна, плаксива. Пятнистая гиперемия лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. ЧД – 16 уд/мин, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – левая среднеключичная линия в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 84 уд/мин, I и II тоны над верхушкой ясные, акцент II тона над аортой. Пульс ритмичный, без дефицита, напряженный. АД – 160/100 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пальпация в точках Кювье безболезненна.

Общий анализ крови: гемоглобин – 136 г/л, лейкоциты – 5,6 х 10/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 8 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, креатинин – 98 мкмоль/л.

Анализ мочи: уд. вес – 1012, белка, глюкозы нет, лейкоциты – 2 – 4 в поле зрения, эритроцитов нет. Анализ мочи по Нечипоренко: белка нет, лейкоциты – 250, эритроцитов нет.

Заключение окулиста: диффузное сужение артериол, Салюс I-II.

Вопросы к задаче:

1. Дайте заключение по ЭКГ.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз по классификации ВОЗ. Какие факторы риска и поражения органов-мишеней имеются у больной?

3. Каковы патогенетические механизмы поддержания повышенного АД у данной больной?

4. Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию.

5. Дайте рекомендации по образу жизни.

Эталоны ответов к задаче:

1. На ЭКГ вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка.

2. Гипертоническая болезнь II степени, высокий риск. Артериальная гипертензия возникла у женщины среднего возраста в период перименопаузы на фоне стрессовых ситуаций при наличии генетической предрасположенности к гипертонической болезни. Отсутствие признаков симптоматической артериальной гипертензии (нефрогенной, гипертиреоз, симпатоадреналовые кризы) позволяет поставить диагноз гипертонической болезни. Степень артериальной гипертензии определяется уровнем АД, а риск – наличием поражения органов мишеней: гипертрофии левого желудочка, гипертонической ретинопатии II степени и фактора риска в виде отягощенной наследственности.

3. Патогенетические механизмы АГ к данной больной включают гиперактивацию симпатической нервной системы и ренин-ангиотензновой системы.

4. Исходя из патогенеза следует назначить ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы или антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем).

5. Больной показан ряд немедикаментозных методов лечения, включая умеренные аэробные физические нагрузки (прогулки быстрым шагом, плавание), ограничение поваренной соли и воды, полноценный ночной сон и отдых.

VII. 6. Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, лаборатории и кабинеты функциональной диагностики, учебная комната с ЭВМ, конференцзал клиники.

VIII. Учебно-исследовательская работа студентов по теме ГБ:

1.	Составить реферативное сообщение о современных группах фармакологических средств для лечения ГБ.
2.	Составить реферативное сообщение по неотложной помощи при различных формах гипертонического криза и его осложнениях.
3.	Анализ историй болезни, интерпретация ЭКГ и ЭхоКГ больных с ГБ по материалам клинической базы кафедры.

XI. Литература для студентов.

Основная:

1.	Маколкин Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005. - 591 с.
2.	Лекция «Гипертоническая болезнь» зав. кафедрой, профессора или доцента кафедры факультетской терапии

Дополнительная:

1.	Болезни органов кровообращения [Текст]: учеб.-метод. пособ. к практ. занятиям для студ. IV курса леч. и педиатр. фак. / Р.М. Фазлыева, Г.К. Макеева, Г.Х. Мирсаева и др.; Под ред. Р.М. Фазлыевой. - Уфа: БГМУ, 2002. - В надзаг.: МЗ РФ, Башк. гос. мед. ун-т, Каф. внутр. бол. № 3. Ч. 1. - 2002. - 89 с.
2.	Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. Н.А. Мухин, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006 - Т. 1. - 649 с.
3.	Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / ред. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006- Т.2. - 581 с.
4.	Ивашкин Владимир Трофимович. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум: учебно-методический комплекс / В. Т. Ивашкин. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2007.
5.	Диагностика внутренних болезней, версия 2.5 [Электронный ресурс]: мультимедийная программа / А.В. Струтынский [и др.]; рук. мультимедийн. проекта: А.П. Баранов, Т.А. Эль-Гохари. - Прогр. - М.: NeoLIFT Studio, 2004. - 1 эл. опт. диск (CD-ROM): цв., зв. - Систем. требования: PII-300 Muw/128 Мб ОЗУ; видеокарта 800х600 true color; 16х CD-ROM; 120 Мб HDD; звуковая карта 16-bit; мышь; ОС: Windows 98/ME/2000/XP.
6.	Ганцева Халида Ханафиевна. Основы фармакотерапии внутренних болезней: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 060101 - Лечебное дело, 060103 - Педиатрия, 060105 - Стоматология / Х.Х. Ганцева, Л.И. Самигуллина; Башк. гос. мед. ун-т. - Уфа: БГМУ, 2005. - 124 с.
7.	Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учеб. пособ. для студ. мед. вузов / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 303 с.
8.	Дифференциальный диагноз внутренних болезней: руководство / А.В. Виноградов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2001. - 606 с.
9.	Синдромный диагноз в клинике внутренних болезней: учебное пособие по внутренним болезням для студентов мед. вузов / Н.Н. Крюков; рецензенты: Б.Л. Мовшович, С.В. Недогода; ГОУ ВПО «Самар. гос. мед. ун-т». - 2-е изд., перераб. и доп. - Самара: СамГМУ, 2006. - 103 с.
10.	Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: Учебное пособие. -.3-е изд., М. -2005. - 313 с.