Хронокарта практического занятия

№ п/п	Этап практического занятия	Продолжи-тельность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия		Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели занятия		Объявление темы и актуальности, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний		Тестирование
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов		Инструктаж обучающихся (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): а) курация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями б) беседы с матерями в) запись результатов обследования в рабочую тетрадь г) разбор курируемых больных д) выявление типичных ошибок		Работа: а) в палатах б) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию сердечно-сосудистой системы с оценкой данных ЭКГ, ФКГ, УЗИ, интерпретацией результатов дополнительных методов исследования
6.	Итоговый контроль знаний		Ситуационные задачи
7.	Подведение итогов занятия		Оглашение оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия
8.	Задание на следующее занятие		Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания
Всего:

8. Аннотация темы. Современные представления о распространенности и классификации острой ревматической лихорадки у детей. Признаки активности по степеням. Клинические проявления и варианты течения. Кардиальные и экстракардиальные проявления. Клинико-лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз. Первичная и вторичная профилактика острой ревматической лихорадки. Этапное лечение. Неревматические кардиты, функциональные кардиопатии, вегето-сосудистые дистонии, врожденные пороки сердца. Этиологические факторы. Ведущие патогенетические механизмы. Клинические проявления. Диагностические критерии. Принципы лечения. Профилактические мероприятия.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. ОРЛ у детей представляет серьезную проблему в связи с нередким формированием пороков сердца

В этиологии набольшее значение придается β-гемолитическому стрептококку группы А.

Клиника. Кардит является ведущим и определяющим тяжесть и исход заболевания. Симптоматика зависит от преимущественного поражения той или иной оболочки сердца. У детей чаще вовлекает в процесс миокард и эндокард. Полиартрит редко характеризуется яркостью, отличается кратковременностью. В детском возрасте часто бывают артралгии. Хорея, в распознавании которой имеет значение пентада: хореические гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психопатологические явления. Анулярная эритрема, ревматические узелки - в настоящее время встречаются реже. Абдоминальный синдром – развивается чаще у детей за счет нарушений микроциркуляции и вегетативных сдвигов. Преходящий мочевой синдром – за счет повышеной проницаемости сосудов. Может быть клиника гематурической формы гломерулонефита (относится к особенностям ОРЛ в детском возрасте). Часто начало заболевания сопровождается лихорадкой, интоксикацией.

Критерии диагностики ОРЛ – учитываются большие и малые критерии (артралгии, лихорадка, ревматический анамнез; лабораторные: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение серомукоида в сыворотке крови, положительный С-реактивный белок; на ЭКГ удлинение интервалов PQ, PR), а также серологические данные, подтверждающие А-стрептококковую инфекцию.

Дифференциальный диагноз – проводят с неревматическим миокардитом, миокардиодистрофией, реактивным артритом (постинфекционным), ЮРА, СКВ.

Лечение – направлено на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, развития или прогрессирования порока сердца. В основе этапность лечения: первый этап – стационар (режим, диета, медикаментозная терапия, включающая этиотропную, НПВП, гормоны и хинолиновые препараты по показаниям; витамины, метаболические средства; санация хронических очагов инфекции). Второй этап - долечивание в кардиологическом местном санатории. Третий этап – профилактика рецидивов и прогрессирования.

Неревматический миокардит – поражение сердечной мышцы, обусловленное развитием неспецифических изменений воспалительного характера или после перенесенных инфекций, а также в результате аллергических процессов.

Клиника. Ранний врожденный миокардит. Заражение плода на 4-7-м месяце беременности, если женщина перенесла вирусное заболевание в этот период. У новорожденного ребенка - бледность, вялость, одышка, тахикардия, приступ цианоза, малые прибавки массы тела. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, систолический шум на верхушке и в т. Боткина. УЗИ – увеличение полости левого желудочка и уменьшение фракции выброса. Дифференцировать от постгипоксического синдрома сердца.

Поздний врожденный миокардит – заражение на 32 – 34-й неделе беременности. Отмечается вялое сосание, одышка, бледность, иногда цианоз. Увеличены размеры сердца, приглушены тоны, тахикардия. Характерна мерцательная аритмия, эктопические ритмы, полная АВ-блокада на ЭКГ, на УЗИ – дилатация стенок желудочков. Прогноз серьезный.

Приобретенный вирусный миокардит. Чаще у детей раннего и дошкольного возраста. Наиболее тяжело протекает у детей грудного возраста. Признаки диспноэ, бледный цианоз, отказ от еды, вздутие живота из-за метеоризма, увеличение печени. Выраженное увеличение размеров сердца. Тоны глухие, может быть эмбриокардия, систолический шум на верхушке и вдоль левого края грудины. АД снижено, одышка. Быстро развивается недостаточность кровообращения.

У детей раннего и дошкольного возраста – полиморфизм симптомов: повышение температуры тела, потливость, вялость, беспокойство и стоны по ночам, раздражительность, тошнота и рвота. Нередко навязчивый кашель. Выражены симптомы левожелудочковой сердечнойнедостаточности; к ним быстро присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности. Границы сердца расширены умерено. Тоны сердца приглушены, могут быть ритм галопа, брадикардия, брадиаритмия. Наиболее характерна тахикардия. Систолический шум. На ЭКГ – смешение ST вниз или вверх, сглажен или отрицательный Т в правой группе грудных отведений, нарушение ритма. ЭХОКГ – снижение сократительной функции миокарда, дилатация полостей сердца, симптомы регургитации.

В анализе крови – лейкопения (или норма), небольшое повышение СОЭ, бывает лимфоцитоз, моноцитоз и эозинофилия. Повышено содержание ЛДГ, С-реактивного белка, КФК. Изменение лабораторных показателей зависит от тяжести миокардита.

Лечение – режим и диета, противовирусные или антибактериальные препараты в зависимости от этиологии. Используются НПВП, глюкокортикоиды (по показаниям), метаболическая, антиаритмическая терапия. Лечение сердечной недостаточности.

Врожденные пороки сердца (ВПС). Большую роль в возникновении играют внутриутробные инфекции: краснуха, цитомегаловирусная инфекция, вирусы гриппа, коксаки и др. вирусные заболевания, перенесенные матерью в первые 3 мес беременности.

Факторы риска рождения ребенка с ВПС:

- пожилой возраст матери

- мертворождение в анамнезе

- наличие других детей с ВПС и пороками развития

- ОРВИ на ранних сроках беременности

- гестозы в I триместре и угрозы прерывания беременности

- эндокринные нарушения у супругов

- прием женщиной эндокринных препаратов для сохранения беременности

- отягощенная наследственность

При ВПС патологические изменения в организме ребенка обусловлены характером имеющихся анатомических дефектов, степенью нарушения гемодинамики, выраженностью и темпом дистрофических процессов в организме.

Факторы диагностического внимания при ВПС:

· цианоз или выраженная бледность

· гипотрофия

· частые простудные заболевания, в том числе протекающие с бронхитом более 3-4 раз в год

· плохая переносимость адекватных по возрасту физических нагрузок (устает при кормлении грудью; утомляемость при подвижной игре, одышка при подъеме на 1 пролет лестницы)

· увеличение размеров сердца, установленное перкуторно или на ЭКГ, R-графии

· изменение тонов сердца

· выслушивание шумов в сердце

· изменение пульса на руках, слабый пульс или его отсутствие на бедренной артерии

· изменение АД

· деформация грудной клетки

· аритмия сердца

· патологические находки на ЭКГ

· необычные находки на R-снимке грудной клетки

· превышение стигм дизэмбриогенеза.

Помнить – систолический шум грубого тембра выслушивается у ½ детей первых месяцев жизни и реже.

У детей старше 3-4 лет могут быть жалобы на боли в сердце при стенозе и коарктации аорты, при аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной.

Для больных ВПС с увеличенным легочным кровотоком характерны повторные, рефрактерные к лечению пневмонии. Иногда стридор и осиплость голоса.

Объективная клиническая картина при ВПС зависит от типа нарушений гемодинамики:

- с обогащением малого круга кровообращения

- с обеднением малого круга кровообращения

- с нормальной гемодинамикой в малом круге, но обеднением большого круга кровообращения.

Диагностика – показаны УЗИ сердца, ЭКГ и R-исследование, консультация кардиолога и кардиохирурга.

Лечение – консервативное и оперативное.

Синдром вегетативной дисфункции. Причины возникновения нарушений вегетативного тонуса: врожденные (наследственно-конституциональные) и приобретенные. К врожденным факторам относятся: гипоксия, внутриутробная инфекция, анемии и гипотонии беременных, гестозы, плацентиты, родовые травмы и др. К приобретенным относятся любая травма головы, любая инфекция, очаги хронической инфекции, частые соматические заболевания, длительное психо-эмоциональное нарушение, ранний шейный остеохондроз, гиподинамия, спортивные и другие избыточные нагрузки. Большое значение имеют: наркомания, алкоголизм, токсикомания, табакокурение. На возникновение СВД оказывает влияние и тип питания (избыток соли и жира).

Клиника. У детей наиболее часто отмечаются следующие клинические симптомы:

· синдром артериальной гипертензии и гипотензии

· синдром цефалгии

· вестибулопатия

· термоневроз

· функциональная кардиопатия

· акротрофоневроз

· психовегетативный синдром

Синдром артериальной гипертензии – чаще у подростков с ускоренным физическим и половым развитием. Гемодинамика имеет гиперкинетическую направленность. Нередко у таких детей развивается гипертоническая болезнь.

Синдром артериальной гипотензии. Гемодинамика характеризуется снижением систолического и пульсового давления. Жалобы на утомляемость, апатию, головную боль, неприятное ощущение в области сердца, нередко артралгии, боли в эпигастрии, обморочные состояния.

Синдром цефалгии. В основе сосудистые нарушения. Головная боль напряжения, реже – мигрень. Приступы головной боли чаще утором, после сна. Боль обычно односторонняя, может сопровождаться тошнотой и рвотой. У детей с мигренью признаки психовегетативных нарушений.

Вестибулопатия. Связана с недостаточностью вестибулярного аппарата. Головокружение, бледность, тошнота и рвота, брадикардия и снижение АД при поездке в транспорте, на качелях, каруселях. Нередко это проявление ваготонии, встречается у астенизированных подростков.

Термоневроз. Обусловлен нарушением терморегуляции из-за раздражения разных отделов тимуса, поэтому бывает как субфебрилитет, так и фебрилитет (при симпатикотонии). Исключать инфекционно-воспалительную природу повышения температуры.

Функциональная кардиопатия. Проявляется кардиалгическим и аритмическим вариантами. При кардиалгическом – выраженные боли в сердце в покое или при физической нагрузке, нередко - систолический шум. При аритмическом – экстрасистолы, синдром слабости синусового узла, тахи- и брадикардия, атриовентрикулярные блокады, синдром WPW и др.

Акротрофоневроз. В основе нарушения вегетативной регуляции тонуса сосудов дистальных отделов конечностей. Наиболее характерен для ваготонии. Холодные потные кисти и стопы, акроцианоз, мраморные ладони, иногда онемение конечностей.

Психовегетативный синдром. Представлен вегетативно-эмоциональными синдромами, неврозом,психическими заболеваниями.

Могут наблюдаться вегетативные кризы:

Симпатоадреналовый - головная боль, чувство страха и тревоги, озноб, повышение АД, тахикардия вплоть до пароксизмальной. Криз завершается обильным диурезом. Чаще у старших детей.

Вагоинсулярный - обильная потливость, холодная кожа, резкое снижение АД, обморок, брадикардия, боли в животе, рвота, гиперсаливация.

Диагностика – клинические и функционально-инструментальные методы (ЭКГ, КИГ, АД, ЭХОКГ, нейрофизиологические исследования).

Лечение – режим, дета, физиотерапия, седативные, фитотерапия, нейролептики, церебропротекторы, мембранстабилизаторы, дезагреганты, витамины.

Вопросы для самоподготовки

1. Факторы, предрасполагающие к развитию кардитов у детей.

2. Этиология ревматизма и неревматических кардитов у детей.

3. Основные патогенетические механизмы развитие кардитов различной этиологии у детей.

4. Особенности ревматизма в детском возрасте.

5. Особенности неревматических кардитов у детей раннего возраста.

6. Особенности показателей ЭКГ, ФКГ, эхокардиографии при кардитах.

7. Особенности лабораторной диагностики ревматизма и неревматических кардитов у детей.

8. Дифференциальная диагностика кардитов у детей.

9. Принципы лечения ревматизма и неревматических кардитов у детей.

10. Особенности лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у детей.

11. Профилактика кардитов у детей.

12. Диспансеризация детей, перенесших кардит.