2015-10-13
423
Инструкция для экзаменатора.
Раздел 3. Станция № 3. Пальпация области сердца и определение артериального пульса..
Оцените, пожалуйста, умение студента проводить пальпацию области сердца и крупных сосудов.
| № | Критерии шагов задания | |
| Соблюдение общих правил пальпации | Теплое помещение, теплые, мягкие, чистые руки врача, удобное положение врача и больного. | |
| Определение целей пальпации сердца и артериального пульса. | Целью пальпации сердца является определение свойства верхушечного толчка, а также обнаружение невидимого при осмотре сердечного толчка, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации; феномена диастолического и систолического дрожания, иногда – пальпаторный эквивалент шума трения перикарда. | |
| Определение и оценка верхушечного толчка (локализация, высота, площадь, сила). | Для определения верхушечного толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились соответственно в 4- 5- и 6-ом межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться в направлении подмышечной области. Ощупывают межреберья слегка надавливая на них пальцами. В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья и определяют свойства верхушечного толчка: высоту, силу, ширину, локализацию и синхронность с пульсом на лучевой артерии. В норме в вертикальном положении исследуемого, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с пульсом на лучевой артерии. | |
| Определение и оценка феномена диастолического дрожания на верхушке сердца. | Для определения феномена диастолического дрожания врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились соответственно в 4- 5- и 6-ом межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться в направлении подмышечной области. У больного с митральным стенозом при таким ощупывании в области верхушечного толчка удается определить локальную вибрацию грудной стенки, наподобие дрожание тела мурлыкающей кошки. Дрожание является пальпаторным эквивалентом диастолического шума у таких пациентов. | |
| Определение и оценка феномена систоли-ческого дрожания на оснований сердца. | Для определения систолического дрожания врач кладет правую ладонь плашмя вертикально по обе стороны грудины Причем ладонь должна быть на уровне на уровне 2-й и 3-й точек аускультации. При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины или справа от нее, а при стенозе легочной артерии и незаращении артериального (боталлова протока) – слева от грудины. | |
| Определение и оценка эпигастральной пульсации и пульсации крупных сосудов шеи. | При исследовании эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой врач придерживает спину больного. Слегка надавливая на переднюю брюшную стенку правой рукой и смещая ее кверху, заводит кончик пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. В случае, если эпигастральная пульсация пальпируется, врач отмечает ее преимущественную локализацию, направление пульсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе. В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной ее появление бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности при ее аневризме. Эпигастральную пульсацию могут вызвать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Еще одна из разновидности этой пульсации наблюдается у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана. У них пульсирует значительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями. При осмотре и пальпации крупных сосудов шеи могут быть выявлены наличие «пляска каротида», наблюдающийся при недостаточности аортальных клапанов и набухание, пульсация шейных вен (положительный венный пульс), свойственный для хронической правожелудочковой недостаточности. | |
| Определение артериального пульса и интерпретация полученных данных | Артериальный пульс представляет собой определяемое пальпаторно периодическое толчкообразное расширение артерии в систолу и спадение ее – в диастолу. В клинической практике пульс пальпируют на лучевых артериях в дистальной части предплечья. В пальпации пульса участвуют указательный, средний и безымянный пальцы. Нащупав пульс следует определить: · симметричность пульса на обеих артериях · равномерность пульса, ритмичность · величина пульса · напряжение пульса по усилию, который требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в дистальном участке. · наполнение пульса по величине амплитуды движения кончиков пальцев во время пальпации пульса · форма пульса по скорости нарастания и спадения пульсовых волн Характеристика пульса: 1. По частоте: норма, тахикардия, брадикардия 2. Ритм: ритмичный (pulsus regularis), аритмичный ((pulsus irregularis) 3. Симметричность: симметричный, асимметричный ((pulsus differens) 4. Напряжение: удовлетворительный (pulsus plenus); напряженный, твердый ((pulsus durus); мягкий (pulsus mollis) 5. Наполнение: удовлетворительное ((pulsus plenus), пустой (pulsus vacuus) 6. Величина: большой ((pulsus magnus), малый ((pulsus parvus) 7. Форма: скорый (pulsus celler), высокий ((pulsus altus), медленный (pulsus tardus) Разновидности пульса: бигемения, дикротический, нитевидный (pulsus filiformis, интермиттирующий (pulsus intermittens), парадоксальный (pulsus paradoxsalis), альтернирующий (pulsus alternans), дефицит пульса (pulsus deficiens. | |
| Интерпретация результатов пальпации сердца, крупных сосудов и артериального пульса | Изложенные данные пальпации сердца и крупных сосудов шеи позволяют определить наличие нормальных величин верхушечного толчка по его локализации, силе, высоте, ширине и их отклонения при различных патологических состояниях, а также позволяет выявить сердечный толчок, усиления ретростернальной, эпигастральной пульсации; определить феномены диастолического, систолического дрожаний при различных органических пороках сердца, патологические пульсации сосудов шеи. |
|
|
|
|
|
|
