Функциональные шумы

Все функциональные шумы условно делят на три группы (см. рис.3.102):

1) динамические шумы, в основе которых лежит
значительное увеличение скорости кровотока при
отсутствии каких-либо органических заболеваний
сердца (например, динамические шумы при тирео-­
токсикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояни­-
ях).

2) анемические шумы, причиной которых является
уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение
кровотока у больных с анемиями различного проис-­
хождения;

3) шумы относительной недостаточности клапанов
или относительного сужения клапанных отверстий
обусловлены разнообразными нарушениями функ-­
ции клапанного аппарата, в том числе у больных с
органическими заболеваниями сердца.

Запомните:

1) Динамические и анемические функциональные
шумы возникают при отсутствии каких-либо органи-­
ческих заболеваний сердца и поэтому получили назва-­
ние «невинных» шумов;

2) Все невинные шумы систолические.

3) Невинные шумы:

а) непостоянны, они изменяются при изменении
положения тела и при дыхании;

б) непродолжительны, короткие;

в) не проводятся далеко от места максимального
выслушивания;

г) не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы;

д) не сопровождаются резкой гипертрофией мио­-
карда, дилатацией полостей и другими признаками
органического заболевания сердца.

Особую группу представляют функциональные шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий. Они

могут быть обусловлены тремя группами причин:

I. Расширение фиброзного кольца атриовентрику-лярных клапанов (рис.3.110, 1 и 3.111) при выра­женной дилатации желудочков приводит к непол­ному смыканию анатомически неизмененных ство­рок атриовентрикулярных клапанов (2) и развитию относительной недостаточности этих клапанов с турбулентным потоком крови из желудочка в пред­сердие. Характеристика шумов относительной не­достаточности митрального и трехстворчатого кла­панов в этих случаях аналогична таковой при соот­ветствующих органических пороках (см. выше).

Запомните:

1) Относительная недостаточность митрального
клапана, обусловленная расширением фиброзного
кольца, может развиться при дилатации ЛЖ у боль-­
ных (рис.3.110):

а) с артериальной гипертензией любого происхож-­
дения;

б) с аортальными пороками сердца, преимущест-­
венно в стадии декомпенсации (так называемая мит-
рализация аортального порока);

в) с сердечной недостаточностью любого происхо­-
ждения (за счет миогенной дилатации ЛЖ).

2) Относительная недостаточность трехстворчатого
клапана, обусловленная расширением фиброзного
кольца, может развиться у больных со значительной
дилатацией ПЖ (рис.3.111):

а) в поздних стадиях митрального стеноза;

б) при декомпенсированном легочном сердце (за
счет миогенной дилатации правого желудочка).

Рис.3.110. Функциональный систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, обусловленный расширением фиброзного кольца.

1 - расширение фиброзного кольца; 2 - неплотное смыкание анатомически неизмененных створок клапанов; 3 - турбулентный ток крови; 4 - систолический шум.

Рис.3.111. Функциональный систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, обусловленный расширением фиброзного кольца.

Обозначения те же, что и на рис.3. 110.

II. Вторая причина шумов относительной недос­таточности — нарушение функции клапанного аппара­та (хорд и сосочковых мышц, рис.3.112). При ин­фаркте сосочковой мышцы, врожденном удлине­нии или приобретенном разрыве одной из хорд ат-риовентрикулярных клапанов развивается пролапс (выпячивание, прогибание) одной из створок в по­лость предсердия во время систолы желудочков. Это ведет к неполному смыканию створок и развитию относительной недостаточности АВ-клапана. При этом выслушивается короткий систолический шум (чаще мезо- или поздний систолический), обычно при сохраненном I тоне.

Рис.3.112. Функциональный систолический шум относительной недостаточности при пролапсе митрального клапана.

1 — папиллярная мышца; 2 - пролапс одной из створок митрального клапана;

3 - турбулентный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП;

4 - систолический щелчок; 5 - мезо- и поздний систолический шум;

6 - систола; 7 - хорда.

III. Третья причина функциональных шумов от­носительной недостаточности клапанов или относи­тельного стеноза клапанных отверстий — это гемо-динамические смещения створок клапанов, расшире­ние аорты или легочной артерии и некоторые другие причины (рис.3.113-116).

Шум Грэхема — Стилла (рис.3.113) — это функци­ональный диастолический шум относительной не­достаточности клапана легочной артерии, возника­ющей при длительном повышении давления (1) в ле-

Рис.З. ИЗ. Функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии при ее расширении, обусловленном повышением давления (шум Грэхема — Стилла). 1 - повышение давления в легочной артерии; 2 - неплотное смыкание створок клапана;

3 - турбулентный ток крови из легочной артерии в ПЖ во время диастолы;

4 - функциональный диастолический шум. ■

гочной артерии (например, у больных с митральным стенозом, первичной легочной гипертензией, легоч­ным сердцем). Во II межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается при этом тихий, убывающий диастолический шум (4), начи­нающийся сразу со II тоном.

Шум Флинта (рис.3.114) - пресистолический шум относительного (функционального) стеноза ле­вого атриовентрикулярного отверстия, возникаю­щего иногда (редко) у больных с органической недо­статочностью аортального клапана вследствие при­поднимания створок митрального клапана (2) силь­ной струей крови, регургитирующей во время диа­столы из аорты в ЛЖ (1). Это приводит к затрудне­нию кровотока из ЛП в ЛЖ (3) во время активной систолы предсердия (4). При этом на верхушке серд­ца, помимо проводного органического диастоличе-ского шума аортальной недостаточности (5), обозна­ченного синим цветом, выслушивается еще и пре-систолическое усиление шума (6) — шум Флинта (обозначен красным цветом).

Рис.3.114. Функциональный пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия при органической недостаточности клапана аорты (шум Флинта).

1 - струя крови, регургитирующеп из аорты в ЛЖ; 2 - приподнимание створки митрального клапана во время диастолы; 3 - турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ; 4 -период активной систолы ЛП;5 - органический диастолический шум недостаточности клапана аорты; 6 - функциональный пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Шум Кумбса (рис.3.115) — функциональный ме­зодиастолический шум, обусловленный относи­тельным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, возникающего у больных с выраженной органической недостаточностью митрального кла­пана при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана (2). При этих условиях сердце (ЛЖ и ЛП) напоминает по форме песочные часы с относитель­но узкой перемычкой в области левого атриовент­рикулярного отверстия (2). В момент опорожнения ЛП в фазу быстрого наполнения это отверстие на короткое время становится относительно узким для увеличенного объема крови в ЛП (1) и возникает относительный стеноз левого атриовентрикулярно­го отверстия с турбулентным потоком крови из ЛП в ЛЖ (3). На верхушке сердца, помимо органиче­ского систолического шума митральной недоста­точности (6, обозначен синим цветом), можно вы­слушать короткий и „тихий мезодиастолический шум, обусловленный функциональным митраль­ным стенозом (7, красный цвет).

Рис.3.115. Функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза левого

атриовентрикулярного отверстия при органической недостаточности митрального клапана (шум Кумбса).

1 - увеличенный объем ЛП; 2 - отсутствие расширения фиброзного кольца;

3 - турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ во время фазы быстрого наполнения желудочка;

4, 5 - систола и диастола желудочка; 6 - органический систолический шум митральной

недостаточности; 7 - функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза

левого атриовентрикулярного отверстия.

Рис.3.] 16. Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты при органической недостаточности аортального клапана.

1 - увеличение систолического объема крови; 2 - отсутствие органического сужения устья аорты; 3 - турбулентный ток крови из ЛЖ в аорту; 4 - систола желудочков; 5 -систолический функциональный шум относительного стеноза устья аорты; 6 -органический диастолический шум недостаточности клапана аорты.

Функциональный систолический шум относитель­ного стеноза устья аорты при органической недос­таточности клапана аорты (рис.3.116). Шум возни­кает вследствие значительного увеличения систо­лического объема крови, выбрасываемого в аорту ЛЖ в период изгнания (1), для которого нормальное неизмененное отверстие аортального клапана (2) становится относительно узким — формируется от­носительный (функциональный) стеноз устья аор­ты с турбулентным током крови из ЛЖ в аорту (3). На аорте и в точке Боткина — Эрба, помимо органи­ческого диастолического шума аортальной недос­таточности (6, синий цвет) во время периода изгна­ния (4) выслушивается функциональный систоли­ческий шум относительного стеноза устья аорты, проводящийся на сосуды шеи (5, красный цвет).