Антенатальный период развития

1 2 3 4 5 6 7

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка: Канев Александр Сергеевич.

2. Дата рождения: 17.01.2011 г.

3. Возраст: 3 лет 7 месяцев.

4. Пол: мужской

5. Место жительства: г. Печора ул. Ленина д.11 кв. 15

6. Посещает детское учреждение: ДДУ №29 города Печора.

7. Группа крови и Rh-принадлежность: II (A0) Rh +

8. Аллергические реакции на лекарства: нет

9. Дата поступления в стационар: 1 сентября 2014 года

10. Дата начала курации: 9 сентября 2014 года

11. Сведения о родителях:

· Мать – Канева Е. П., 39 года, продавец.

· Отец – Канев С. Ю., 41 лет, машинист тепловоза

Клинический диагноз:

Основной: Генуинный нефротический синдром, легкая степень тяжести стадия обострения.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

II. Амамнез.

Жалобы.

На момент поступления имелись жалобы на однократное повышение температуры тела до 38,5° С. (31.08.2014). Жалоб со стороны других органов и систем нет.

На момент курации жалоб нет.

История настоящего заболевания.

Ребёнок болен с апреля 2014 года когда в первые при осмотре в общем анализе мочи было выявлено повышение уровня белка до 4 г/л. При этом отмечалось появление отеков в области лица и голеней. Госпитализирован в отделение урологии г. Печоры. Назначено лечение в виде курса глюкокориткостероидов (преднизолона) в дозе 2мг/кг/сут по схеме с явным положительным эффектом. Также получал прператы: гепарин, виферон, феррум-лек. В июле 2014 года вновь госпитализирован в отделение урологии по поводу обострения. Курс лечения был откорректирован, получал преднизолон в дозировке 2,5 мг/кг/сут; на фоне полученного лечения отмечалось улучшения состояния пациента. Был выписан в удовлетворительном состояние, в ОАМ белок не определялся. На фоне снижения дозировки преднизолона в ОАМ от 16 августа 2013 года – белок 1 г/л. 28 августа 2014 года - белок в размере 3 г/л. С 25 августа дозировка преднизолона вновь поднята до 2,5 мг/кг сут. В связи с повышением уровня протеинурии был консультирован по телефону. С 29 августа получает преднизолон в дозировке 25 мг/кг/сут. Был направлен в РДБ для коррекции лечения и стабилизации состояния. 31 августа отмечалось повышение температуры до 38,5° С.

Заключение по анамнезу заболевания.

На основании длительности заболевания можно сделать вывод о том что заболевание имеет хронический рецидивирующий характер (болен более около 6 месяцев)

На основании клинических проявлений и общеклинических анализов (ОАМ) можно сделать вывод о поражении мочевыделительной системы.

Анамнез жизни

Антенатальный период развития.

Настоящая беременность:

· беременность 3-ая;

· течение беременности: протекала без осложнений;

· условия жизни и труда удовлетворительные, питание достаточное, декретный отпуск с 30 недели, наличие профессиональной вредности отрицает.

Роды:

· роды вторые;

· роды на 39 неделе гестации, срочные.

· продолжительность I периода 8 часов, II периода 30 минут, III периода 5 минут;

· роды физиологические, инструментальных вмешательств не проводилось;