2015-10-14
2604
Вскармливание недоношенных детей имеет ряд особенностей. Они обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных веществах, незрелостью его желудочно-кишечного тракта, требующего осторожного ведения пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный успех в выхаживании. Новорожденный должен получать его, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки). При отсутствии молока недоношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исключительных случаях используют адаптированные молочные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей («Новолакт-ММ», «Детолакт-ММ», «Хумана О» и др.), а также «Малютка», «Алеся-1», смеси, обогащенные биологическими добавками.
Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. В зависимости от тяжести состояния недоношенного кормят грудью, ложечкой или из чашечки, через зонд. Частота приема пищи зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания.
Дети со слабым сосательным и отсутствием глотательного рефлекса получают молоко через желудочный зонд. Кратность кормления через зонд обычно составляет 7-8 раз в сутки. При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора или инфузионной системы время введения молока не должно превышать 3 часов.
Детей с глотательным рефлексом и слабо выраженным сосательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ложечку наполняют частично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. Кормление из соски затрудняет в дальнейшем вскармливание грудью.
По мере улучшения общего состояния и сосательного рефлекса ребенка прикладывают к груди. Кормление грудью и близкий контакт с матерью для недоношенных еще более важен, чем для детей, рожденных в срок. Если позволяет состояние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребенка на грудь матери (метод «кенгуру»). Эффективно сосать недоношенный не может, и его докармливают сцеженным молоком. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребенку найти правильное положение и предупредить мать, что молоко не должно оставаться в полости рта новорожденного из-за опасности аспирации.
В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребенку положение с приподнятым изголовьем, обеспечить подачу кислорода и поставить в известность врача.
Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5-10 мл молока, во второй 10-15 мл, третий 15-20 мл. Суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитать по формуле Ромелля: (10+n) х m: 100, где nчисло дней жизни, m – масса ребенка в граммах. Например, на 4-е сутки ребенку с массой 1600 грамм суточное количество молока составляет: (10+4) х 16=224 (мл).
С каждым днем его количество увеличивают, и к 15 дню жизни суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца – 1/5 массы.
Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10 х n)ккал х кг массы тела в сутки, где n – число дней жизни; к 15-му жизни – 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяца – 140 ккал/кг, к 1 году – 120 ккал/кг. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива – 140 ккал). Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500 г и, следовательно, нуждается в 350 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 350ккал х 100мл: 70 ккал = 500 мл.
Для удовлетворения повышенной потребности недоношенных детей в витаминах и минеральных солях рекомендуют более раннее введение корригирующих добавок и прикормов.
Кормление через желудочный катетер (зонд)
Показание: отсутствие сосательного и глотательного рефлексов.
Кормление через катетер проводится недоношенным детям или при некоторых заболеваниях, когда естественное питание (через рот) бывает невозможным. В зависимости от возраста ребенка используются желудочные катетеры с различным диаметром. Катетер вводится в желудок через рот или носовой ход. Наиболее физиологичным является его введение через рот.
Кратность кормлений через зонд обычно составляет 7-8 раз в сутки. При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора или инфузионной системы время введения молока не должно превышать 3-х часов. Одним из осложнений при кормлении ребенка через желудочный катетер является аспирация желудочного содержимого.
Материальное оснащение:
- флакон с молоком;
- емкость с теплой водой для подогрева молока, водный термометр;
- стерильный желудочный катетер;
- шприц 20 мл;
- кислородная маска с системой обеспечения подачи кислорода;
- стерильный материал (марлевые салфетки) в биксе или крафт-пакете;
- лоток для оснащения;
- лоток для использованного материала;
- пинцет в крафт-пакете;
- пеленки;
- перчатки;
- водонепроницаемый обеззараженный фартук;
- инструментальный столик;
- пеленальный стол с матрацем;
- емкости с дезинфицирующим раствором для обеззараживания поверхностей и использованного оснащения;
- кукла-фантом.
Алгоритм выполнения манипуляции:
Подготовительный этап
1) Вымыть и просушить руки.
2) Надеть фартук, перчатки.
3) Дать в кроватке ребенку кислород для предупреждения приступа асфиксии.
4) Обработать дезинфицирующим раствором лотки, инструментальный столик, пеленальный матрац. Вымыть и просушить руки.
5) Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
6) Поставить флакон с молоком в воду, подогретую до 40-45°С. Осуществляется контроль температуры с помощью водного термометра.
7) Приподнять изголовье пеленального матраца и постелить на него пеленку. Взять фланелевую пеленку и свернуть ее в виде валика.
Основной этап
8) Уложить ребенка на пеленальный стол с приподнятой головой и верхней частью туловища. Повернуть его на бок и зафиксировать такое положение с помощью валика.
9) Провести при необходимости санацию носовых ходов и полости рта.
10) Положить на грудь стерильную пеленку, чтобы избежать контакта катетера с нестерильным бельем ребенка.
11) Распечатать упаковку с катетером, предварительно проверив герметичность упаковки и срок годности катетера.
12) Измерить глубину введения катетера. У новорожденных детей и детей первого года жизни она равна расстоянию от переносицы до конца мечевидного отростка, в более старшем возрасте – от резцов до пупка.
Для выполнения измерений необходимо захватить пинцетом марлевую салфетку и положить ее на пальцы левой руки. Пинцетом извлечь катетер, проверить его целостность. Вводимый конец катетера положить в руку на марлевую салфетку. Для предотвращения травмирования глаз конец катетера, удерживаемый рукой, расположить возле лица ребенка, а пинцет с катетером – возле грудной клетки.
13) Переложить катетер с марлевой салфеткой в правую руку.
14) Смочить вводимый конец катетера в молоке.
15) Приоткрыть рот ребенку. Для этого большим и 3-м пальцами левой руки слегка надавить на щеки, указательным пальцем привести подбородок к груди.
16) Ввести катетер в ротовую полость, не прилагая усилий провести его в желудок по спинке языка. Во время введения обратить внимание на состояние ребенка (отсутствие кашля и цианоза).
17) Проконтролировать нахождение катетера в желудке. Для этого присоединить шприц к катетеру, проверить фиксацию и попытаться отсосать содержимое. Если при этом будет получена мутноватая жидкость с хлопьями, значит, катетер введен правильно (содержимое в желудок не возвращают).
18) В случае, когда отсасывается воздух, необходимо выполнить вторую пробу. Для этого набрать в шприц 8-10 мл воздуха, приложить ладонную поверхность пальцев к эпигастральной области и толчком поршня возвратить воздух. Если катетер в желудке, рука ощутит перистальтику.
19) Отсоединить шприц от катетера.
20) Извлечь из шприца поршень.
21) Соединить катетер с канюлей шприца.
22) Опустить шприц ниже уровня желудка, слегка наклонить его и влить молоко по стенке.
23) Плавным движением поднять шприц, чтобы молоко медленно слилось в желудок. Если молоко не продвигается – немного переместить катетер назад или вперед.
24) Отсоединить шприц, перекрыть катетер и оставить его на 3-4 мин. в желудке, чтобы успокоилась перистальтика и не произошло срыгивание вслед за извлечением катетера.
25) Быстрым движением извлечь катетер и сбросить его в лоток.
Заключительный этап
26) Взять ребенка на руки и подержать в вертикальном положении пока не произойдет отрыжка воздухом (недоношенным детям, выхаживаемым в кувезе, а также травмированным вертикальное положение не придается).
27) Уложить ребенка в кроватку на бок с приподнятой головой и верхней частью туловища.
28) Повторно дать ребенку кислород.
29) Использованные катетер, шприц, пинцет, фартук, перчатки обеззаразить в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором.
30) Вымыть и просушить руки.
Методика пользования кувезом при выхаживании недоношенных детей
Наиболее эффективным методом выхаживания недоношенных детей является инкубаторный (кувезный) метод с индивидуальным микроклиматом и оксигенотерапией.
В кувезе поддерживается оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании. В кувезном методе выхаживания нуждаются дети II-III-IV степени недоношенности.
Температура в кувезе «Медикор» для детей с массой тела 1200-1500 г. равна 32-33°С, более 1500 г – 31-32°С.
Влажность в первые трое суток должна быть максимальной (90-100%), затем постепенно снижается до 60-65%. Для контроля за температурой тела ее измеряют каждые 3-4 часа в течение всего пребывания ребенка в кувезе.
Температура в кувезе считается оптимальной, если она поддерживает нормальную температуру тела (36-36,9°С), спустя 12 часов после рождения. Подключение в кувез кислорода и длительность его применения зависят от состояния ребенка, степени недоношенности и синдрома дыхательных расстройств.
Высокая концентрация кислорода в кувезе может оказать на ребенка токсическое действие с поражением легких, ЦНС, глаз, вплоть до отслойки сетчатки с последующей потерей зрения. Поэтому концентрация кислорода в кувезе не должна превышать 30-38%. Кислород подается через дозиметр от 0,5-2 л/мин., что создает концентрацию кислорода в кувезе 27%, 0,8 л/мин. – 30%, 1 л – 34%, 2 л – 38%.
При выхаживании детей в кувезе необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенический режим.
Через каждые 2-3 дня надо проводить дезинфекцию. Однако, несмотря на это, патогенные микробы могут сохраняться в труднодоступных для дезинфекции местах, а высокая температура способствует их размножению. Поэтому пребывание детей в кувезах не должно быть продолжительным. Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2-4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой до 1500 г – 8-14 дней, а с массой 1750 г – 7-8 дней. Затем дети переводятся на второй этап выхаживания.
