Сестринский процесс при онмк

• Субъективное исследование:

• Жалобы - на момент осмотра, чаще всего со слов сопровождающего мед. персонала, родственников.

• Обратить внимание на давность заболевания, возможные причины и условия его возникновения, начало (острое или постепенное), динамику, методы и эффективность лечения. Это поможет ориентировать в определении наиболее важных проблем пациента, в общении с родственниками, что так же существенно для полноценного сестринского процесса.

• Анамнез жизни - выясняется по возможности, причем обращается внимание на перенесенные заболевания, переносимость лекарств, вредные привычки, данные о наследственности.

• Сестринский осмотр - проводится по системам организма, но особое внимание уделяется оценке тяжести состояния. Алгоритм критерия тяжести и общего состояния, см. приложение №1.

В сестринской истории болезни на момент осмотра указывается положение пациента, степень его контактности.

Таблица нарушения сознания - см. приложение №2.

Следующим моментом является измерение и оценка параметров жизненно важных функций.

Исследуются:

• Дыхание (наличие, частота, дефицит)

• Пульс (ритм, величина, наполнение, напряжение, частота, дефицит)

• Измерение АД

• Измерение температуры тела.

Исследование неврологического статуса начинается с исследования реакции зрачков на свет, определение их размеров (широкое, средние, узкие).

Двигательные нарушения определяются по наличию симптома ротации нижней конечности, ассиметрии рефлексов, симптомов Бабинского, Оппенгейма, нарушение речи, глотания.

Обязательным является исследование периферических вен на возможность их использования для вливаний.

• Перед проведение п/к и в/м инъекций обращают внимание на состояние кожи и наличие уплотнений.

• Сестринские диагнозы должны отражать приоритетные проблемы пациента на момент осмотра:

- неустойчивая жизнедеятельность

- отсутствие самостоятельного дыхания

- неэффективное очищение дыхательных путей

- отсутствие самостоятельных движений

- дефицит самостоятельных движений

- дефицит самообслуживания

- боли

- переживания по поводу длительной реабилитации

- чувство одиночества

- чувство тоски по родственникам.

Наблюдение за пациентом

1. Визуальное наблюдение.

2. Цвет кожи и слизистой.

3. Выражение лица.

4. Наличие сознания.

Визуальный контроль

1. Контроль реакции зрачков на свет.

2. Характер пульса.

3. Определение частоты, ритма, глубины, дыхания.

4. Измерение АД.

5. Измерение почасового и суточного диуреза.

6. Измерение температуры каждый час.