Внутричерепная родовая травма

Это собирательное понятие, включающее неоднородные по этиологии и патогенезу, многообразные по клиническим прояв­лениям изменения центральной нервной системы, возникшие в период родов. К внутричерепной родовой травме относят кро­воизлияния в вещество мозга и его оболочки, а также другие расстройства мозгового кровообращения, вызывающие струк­турные изменения нервной системы. Внутричерепная родовая травма встречается в 10-20% всех случаев родовых нарушений нервной системы. В структуре перинатальной смертности на ее долю приходится 10-12%

Возникновению внутричерепной родовой травмы способст­вуют разные виды акушерской патологии (например, затяжные или стремительные роды, несоответствие размеров плода разме­рам таза матери), а также неправильная техника проведения акушерских родоразрешающих операций. Длительное стояние головки в родовых путях приводит к перераспределению крови, затруднению оттока и развитию застойных явлений в сосудах подкожной клетчатки головы с образованием кефалогематомы, а также в сосудах и синусах мозга. Вследствие переполнения сосудов мозга кровью и застоя может произойти их надрыв.

Клиническая картина внутричерепной родовой травмы у новорожденных может проявляться различной симптоматикой. От легких общемозговых симптомов, связанных с нарушением ликворо- и гемодинамики (вялость, адинамия, повышенная возбу­димость, цианоз, рвота, симптом Грефе, тремор, общая гиперестезия, легкое угнетение безусловных рефлексов, быстрая истощаемость), до выраженных очаговых симптомов (косоглазие,
нистагм, птоз, анизокория, поражение лицевого нерва, псевдобульбарный синдром, судороги, мышечная гипертония и гипотония, резкое угнетение или отсутствие безусловных рефлек­сов).

Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, течения родов, детальном неврологическом обследовании и применении специ­альных методов исследования.

На ЭХО-энцефалограмме обнаруживается смещение полу­шарий более чем на 2 мм. Субдуральную пункцию производят у наружного угла большого родничка, а при его небольших раз­мерах - через венечный шов. В первые дни после рождения из гематомы извлекается жидкая кровь, а позже - жидкость корич­невого или желтого цвета с большим содержанием белка.

В норме цереброспинальная жидкость у новорожденных, как правило, прозрачная, но бывает и слегка ксантохромной в пер­вые 8 дней из-за повышенного содержания билирубина. Цитоз колеблется от 1 до 25 лимфоцитов в 1 мкл. При внутричерепной травме цереброспинальная жидкость мутная, с примесью крови, иногда имеет цвет мясных помоев. Однако кровь обнаруживает­ся не всегда. Это имеет место лишь тогда, когда она попадает в ликворное пространство (внутрижелудочковые и субарахнои-дальные кровоизлияния). После центрифугирования жидкость резко ксантохромная, содержание белка увеличено. Цитоз в большинстве случаев лимфоцитарный, 125-350 клеток в 1 мкл; при первой пункции нейтрофилы могут составлять 50-60%, а затем соотношение быстро меняется. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости обнаруживают­ся измененные эритроциты. Давление цереброспинальной жид­кости при внутричерепной травме чаще всего повышено до 150— 300 мм вод. ст. (норма 80-100 мм вод. ст.).

Лечение внутричерепной родовой травмы в остром периоде должно быть безотлагательным и активным. Назначают дегид­ратирующие средства, противосудорожные препараты, дыха­тельные аналептики, щелочные растворы, проводят антигемор­рагическую, рассасывающую, а затем постепенно включают стимулирующую терапию, витамины группы В и С.

Сестринский процесс

Сестринская деятельность. Все дети должны находиться в специально оборудованных палатах с централизованной пода­чей кислорода, дыхательными аппаратами и трансфузионными установками или кювезах. Новорожденного укладывают в обог­ретую постель в возвышенном положении, к голове подвеши­вают пузырь со льдом или проводят сеансы краниоцеребральной гипотермии. Холод применяют в течение 1-2 суток с перерыва­ми. Все процедуры проводят с большой осторожностью, чтобы не травмировать ребенка. Если ребенок родился в состоянии асфиксии то и после оживления его дыхание еще остается не­достаточным, организм продолжает испытывать кислородное голодание, поэтому в отделении новорожденных следует про­должать оксигенотерапию. Детей с внутричерепной травмой к груди не прикладывают, кормят из бутылочки или соски, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов - через зонд. В дальнейшем, по мере улучшения состояния, детей при­кладывают к груди постепенно: вначале 1 раз, затем 2-3 раза в день.

Новорожденным с парезами и параличами конечностей, па­тологическими позами уже в родильном доме начинают лечение «положением». Паретичным конечностям с помощью лонгет, валиков придают нормальное физиологическое положение. Ос­новное значение на этом этапе лечения придается стимуляции онтогенетически последовательного развития двигательных, речевых и психических функций.

У детей грудного возраста двигательные нарушения еще не резко выражены и нередко могут быть компенсированы приме­нением лечебной гимнастики. Необходимо широко проводить восстановительную терапию, направленную на своевременную выработку возрастных двигательных навыков, и обучать этому родителей. Важно организовать при поликлиниках школу мате­рей, где опытные специалисты периодически проводят занятия по физиологии развития ребенка 1 года жизни, а также обучают родителей основным принципам лечебной гимнастики, выра­ботке определенных поз, которые способствуют развитию нор­мальной постуральной активности.

При тяжелом поражении нервной системы даже раннее при­менение комплексной терапии не всегда дает благоприятные результаты, поэтому как бы совершенны ни были методы диаг­ностики и лечения последствий внутричерепной травмы, они не достигнут своей цели без широких профилактических меро­приятий.

Профилактику внутричерепной травмы и асфиксии, а, следо­вательно, и неврологических нарушений необходимо начинать в женской консультации. С первых месяцев беременности прово­дят комплекс мероприятий, направленных на профилактику внутриутробной гипоксии плода: ежемесячное обследование будущей матери, коррекцию имеющихся у нее нарушений, про­филактику вредных внешних воздействий. Особое внимание следует уделять первым месяцам беременности, т. е. периоду органогенеза, когда зародыш наиболее чувствителен к действию на него различных повреждающих факторов. Не менее важны и последующие этапы профилактики внутричерепной родовой травмы плода: бережное ведение родов, осторожность в приме­нении акушерских манипуляций.