Хирургическая менопауза и 0сте0п0р03

С.В.Юренева

В последние годы отмечен прогрессирующий рост числа гинекологических заболеваний, требующих опера­тивного лечения и «омоложения» контингента оперируемых женщин. Наиболее частой операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия с придатками или без по пово­ду миомы матки и эндометриоза. В США частота гистерэкто­мии среди полостных гинекологических операций составляет 36%, в Великобритании - 25%, в Швеции — 38%. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН ча­стота гистерэктомии составляет, по данным последних лет, от 32,5 до 38,2%.

Средний возраст женщин, которым производят гисте­рэктомию, составляет 40,5 года. Гистерэктомию с одновре­менной овариэктомией чаще выполняют в возрасте 40—45 лет. В Великобритании 76,8% гистерэктомии проведе­ны женщинам в пременопаузе, причем у 48,8% из них удале­ны оба яичника и только у 17,4% сохранен один яичник. В США ежегодно производится около 600 000 гистерэкто­мии. Причем в 90% случаев гистерэктомия производится по поводу доброкачественных заболеваний матки. При этом 60% женщин во время гистерэктомии одновременно удаля­ются яичники. Гистерэктомия с билатеральной овариэкто­мией проводится почти половине оперируемых женщин в возрасте 40—44 лет и в 80% случаев пациенткам в возрасте 45—54 года. Таким образом, за последние 20 лет в США 12 млн женщин была произведена гистерэктомия и 7,5 млн из них одновременно овариэктомия.

Несмотря на то что большинство отечественных и зару­бежных гинекологов придерживаются тактики органосо-храняющих оперативных вмешательств, особенно при опе­рациях на яичниках у женщин молодого возраста, целый ряд гинекологических заболеваний (обширные гнойные поражения, некоторые формы эндометриоза и опухолей яичников) требуют проведения радикальных оперативных вмешательств. Онкологическая, настороженность является одной из основных причин удаления яичников во время гистерэктомии, несмотря на то, что относительный риск рака яичников составляет лишь 1,8% в течение жизни жен­щины.

458 6. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Хирургическая менопауза после тотальной овариэктомии требует назначения заместительной гормональной терапии в течение длительного времени. У пациенток, не получающих заместительную гормональную терапию, существенно воз­растает риск аффективных, урогенитальных расстройте, сер­дечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Остеопороз — системное заболевание скелета, характери­зующееся уменьшением костной массы и нарушением мик­роархитектоники костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и, следовательно, к повышению риска пере­ломов. По заключению экспертов ВОЗ, остеопороз во всем мире занимает четвертое место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и заболеваний органов дыха­ния.

Кость — это динамичная ткань с постоянно протекающи­ми процессами формирования и резорбции. Около 10% кост­ной ткани замещается ежегодно. Известно, что скелет состо­ит на 80% из компактной костной ткани и на 20% из губчатой. Метаболические процессы в этих тканях протекают с различ­ной скоростью. Скорость обменных процессов происходит в губчатых костях в 4—9 раз быстрее, чем в кортикальных. По­звоночник, диафизы и эпифизы трубчатых костей, пяточная кость и нижняя челюсть содержат большое количество трабе-кулярной костной ткани.

Постменопаузальный остеопороз (ПО) является мульти-факторным заболеванием, в основе которого лежит прогрес­сирующая потеря костной ткани, которая начинается после естественной или хирургической менопаузы. В развитии ПО ведущую роль играют половые гормоны и генетические фак­торы. Факторами риска остеопороза после билатеральной овариэктомии являются:

• семейный анамнез остеопороза;

• низкая масса тела (ИМТ<20);

• овариэктомия в молодом возрасте;

• позднее менархе (после 15 лет);

• бесплодие (ановуляция);

• периоды аменореи и/или олигоменореи.

К предотвратимым факторам риска относятся:

• курение;

• злоупотребление алкоголем или кофеином;

• малоподвижный образ жизни;

• избыточные физические нагрузки;

• низкое потребление кальция;

• дефицит витамина D.

Хирургическая менопауза и остеопороз 459

Установлено, что масса и качество костной ткани зависят от основных защитных факторов, к которым относятся физи­ческая активность, полноценное питание и половые гормо­ны. Максимальная или «пиковая» костная масса достигается в возрасте 20—30 лет. Сохранение трех основных защитных факторов (физическая активность, полноценное питание и половые гормоны) является необходимым условием для здорового старения костной ткани (Сметник В.П., 2003).

Эстрогены играют важную роль в созревании костей ске­лета посредством их связывания со специфическими рецеп­торами. Рецепторы эстрогенов были обнаружены на остео-бластоподобных клетках, на остеокластах, на остеоцитах, а также на костных эндотелиальных клетках. Эстрогены регу­лируют активность генов нескольких факторов роста и цито-кинов, таких как колониестимулирующий фактор роста мак­рофагов (КСФРМ-1), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухолей (ФНО) (Шварц Г.Я., 2002). В последние 6 лет выдающиеся успехи достигнуты в области понимания молекулярных механизмов, которые регулируют взаимодей­ствия между стромальными клетками, предшественниками остеобластов и гемопоэтическими клетками — предшествен­никами остеокластов, что ведет к остеокластогенезу. Вслед за открытием остеопротегерина (ОПГ) — белка, являющегося растворимым членом семейства ФНО (факторов роста опухо­лей) с потенциальной ингибиторной активностью в отноше­нии остеокластогенеза, быстрый прогресс был достигнут в от­ношении выделения RANKL, трансмембранного лиганда, экспрессированного на стромальных клетках — предшествен­никах остеобластов, который связывается с RANK, транс­мембранным рецептором, расположенном на гемопоэтичес-ких клетках — предшественниках остеокластов. Взаимодей­ствие RANK и RANKL инициирует сигналы и каскад экс­прессии генов, результатом которого является дифференци-ровка и созревание клеток — предшественников остеокластов в активные остеокласты, способные резорбцировать кость. Остеопротегерин работает как рецептор-ловушка, он связы­вается с RANKL и блокирует взаимодействие последнего с RANK, ингибируя таким образом развитие остеокластов. Много кальциотропных гормонов и цитокинов, включая ви­тамин D₃, паратиреоидный гормон (ПТГ), простагландин Е2 и интерлейкин-11, способны стимулировать остеокласто-генез двумя механизмами: ингибируя продукцию остеопроте­герина и стимулируя продукцию RANKL. Эстрогены, с дру­гой стороны, ингибируют продукцию RANKL и RANKL-сти-