Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Доза должна быть минимальной, особенно у групп гестаге-нов, оказывающих андрогенное действие налипидный обмен.

О возможности использования для ЗГТ только гестагенов в литературе имеются единичные упоминания без доказа­тельств эффективности этого метода.

ЗГТ играет большую роль в лечении менопаузальних нару­шений, профилактике сердечно-сосудистых заболевания, ос-теопороза. Смертность при проведении ЗГТ снижается, по данным G.Greendele и соавт. (1999), на 30-50%.

Добавление гестагенов к эстрогенам защищает эндомет­рий от развития гиперпластических процессов. ЛНГ в составе ВМС действует локально на эндометрий, аего системное вли­яние на организм минимально.

K.Andersson и соавт. в 1992 г. впервые сообщили об исполь­зовании ЛНГ-ВМС при ЗГТ. Они сравнивали применение эс-традиол-валериата (по 2 мг в день перорально) в сочетании с пероральным применением ЛНГ (250 мкг) и ЛНГ-ВМС (20 мкг/с). Через 1 год субъективные симптомы уменьшились одинаково в обеих группах. Однако уменьшение кровянистых выделений было более выраженным при использовании ЛНГ-ВМС, причем у 15 из 18 женщин наступила аменорея.

Уменьшение менструальноподобных кровотечений, а за­тем и наступление аменореи отметили S.Suhonen и соавт. (1997). Через 20 и 34 мес. после введения ЛНГ-ВМС при ЗГТ аменорея отмечена у 76 и 79% соответственно. Результаты УЗИ, гистероскопии и гистологического исследования эн­дометрия показали, что средняя толщина эндометрия соста­вила 2 мм, пролиферация не была выявлена ни у одной жен­щины.

Если ЗГТ проводится с помощью перорального исполь­зования эстрогенов и гестагенов, частота менструальнопо­добных кровотечений возрастает и ЗГТ приходится прекра­щать в 1,5—24% случаев. Поэтому некоторые авторы выби­рают другие пути введения гормональных препаратов. Хоро­ший эффект ЗГТ получен при подкожном применении эст-радиола и ЛНГ-ВМС у женщин с климактерическим синд­ромом: в течение года значительно уменьшались вегетососу-дистые симптомы и менструальноподобные кровянистые выделения.

Ответ эндометрия на использование ЛНГ подкожно (Нор-плант) и в составе ВМС (ЛНГ-ВМС) различный. Это под­твердили в своем исследовании S.Suhonen и соавт. в 1995 и 1996 гг. При использовании ЛНГ-ВМС у всех жен­щин отмечена атрофия клеток эндометрия и децидуальная

Гормональная внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система: от контрацепции до ЗГТ 455

реакция стромы. Норплант вызывал пролиферацию эндомет­рия. Эти же авторы в 1997 г. выявили у всех женщин, исполь­зующих в составе ЗГТ ЛНГ-ВМС, в децидуальных клетках эн­дометрия инсулиноподобный фактор роста, связанный с про­теином-1, который является маркером прогестинового влия­ния на эндометрий.

Увеличение уровня инсулиноподобного фактора роста, связанного с протеином-I, при ЗГТ с использованием ЛНГ-ВМС выявлено и в другом исследовании.

Имеются сообщения о том, что при выраженных симпто­мах климактерического периода длительное применение эст-радиола трансдермально и ЛНГ-ВМС дало хороший эффект: уменьшение выраженности климактерических симптомов, почти полное прекращение менструальноподобных кровоте­чений, отсутствие побочных эффектов (Raudaskoski T. et al., 1995).

Лечение урогенитальных расстройств в постменопаузе с помощью двух видов ЗГТ провели G.Antonion и соавт. (1997). В I группе они использовали влагалищное кольцо, вы­деляющее эстрадиол, и вагинальные свечи с прогестероном в течение 7 дней ежемесячно. Во II группе — длительное трансдермальное введение эстрадиола и ЛНГ-ВМС. Результа­ты лечения в обеих группах были одинаковые: урогениталь-ные симптомы значительно уменьшились, пролиферации эн­дометрия не обнаружено. Такие результаты, вероятно, можно объяснить локальным применением гормональных препара­тов, при котором значительно уменьшается их системное действие.

Преимущества внутриматочного введения ЛНГ по срав­нению с другими способами введения гестагенов при ЗГТ показали E.Suvanto-Luukkoven и соавт. (1997). При использо­вании ЛНГ-ВМС в составе ЗГТ эстрогенами аменорея через 12 мес. наступила у 80% женщин, при пероральном приме­нении прогестерона — у 67%, при вагинальном — у 53%. От­сутствие побочных эффектов отмечено только при использо­вании ЛНГ-ВМС. В 1998 г. эти же авторы провели подобное исследование, но особое внимание обратили на морфологи­ческие особенности эндометрия, показав, что при использо­вании ЛНГ-ВМС у всех женщин происходит атрофия эндо­метрия и децидуализация стромы. При других путях введе­ния гестагенов атрофия эндометрия отмечена у небольшого количества женщин. Высказывается мнение о том, что ЛНГ-ВМС нейтрализует стимулирующий эффект эстрогенов на эндометрий.