Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

нию с нарушениями, возникающими вследствие постепен­ного снижения продукции половых стероидов яичниками при естественной менопаузе. При хирургическом удалении яичников происходит одномоментное выключение яичнико­вого стероидогенеза. Остро возникающий вследствие овари-оэктомии дефицит половых гормонов (эстрогенов, прогесте­рона, андрогенов) приводит к нарушению баланса в двух со­пряженных процессах костного ремоделирования — костеоб-разования и резорбции; в результате продуцируется меньше костной ткани, чем разрушается. В последующем несоответ­ствие между формированием и резорбцией в каждом цикле ремоделирования приводит к постоянному дефициту кост­ной массы, который не может быть самостоятельно восста­новлен, поскольку цикл ремоделирования в этих местах уже закончен. Исследования маркеров костного ремоделирова­ния указывают, что дисбаланс обусловлен возрастанием ко­стной резорбции вследствие повышения активности остео­кластов на фоне относительно сниженного костеобразова-ния. Билатеральная овавриэктомия сопровождается сниже­нием минеральной плотности костной ткани (МПКТ) во всех отделах скелета. Наибольшие потери костной ткани и возникновение остеопороза отмечены в поясничном отде­ле позвоночника.

Патогенез остеопороза, развивающегося после билате­ральной овариэктомии, аналогичен постменопаузальному ос-теопорозу Морфологически при этом отмечается поражение преимущественно трабекулярной костной ткани, которая те­ряется в основном за счет остеокластной резорбции костных трабекул целиком, а не вследствие прогрессирующего истон­чения трабекул, как это имеет место, например, при сениль-ном остеопорозе. Структура губчатой костной ткани несколь­ко напоминает пчелиные соты. Характерным признаком сни­жения костной массы после овариэктомии является появле­ние свободных трабекул, утративших связь с соседними тра-бекулами, так называемые изолированные контуры. Отмече­но, что пенетрация трабекул сама по себе может нарушать связь между резорбцией и формированием с того момента, как опорная площадка, на которой должна базироваться вновь образованная кость, будет утрачена. Это может привес­ти к очень быстрому формированию эрозий трабекул и поте­ре связи между ними. Исходом этих повреждений являются снижение костной массы, нарушение архитектоники костной ткани и в дальнейшем увеличение риска переломов. Медика­ментозная терапия нарушений костного ремоделирования

Хирургическая менопауза и остеопороз 463

ведет к утолщению сохранившихся костных пластинок, но не может восстановить предшествующую структуру кости и вер­нуть прежнюю прочность. В связи с этим сохранение костной массы является более эффективным терапевтическим подхо­дом, чем ее восстановление.

Резкое усиление костной резорбции после билатераль­ной овариэктомии (БО) приводит к быстрой потере костно­го вещества. Нарушение процессов костного ремоделирова-ния возникает уже в первые месяцы после оперативного вмешательства. Эти изменения костного метаболизма на­иболее выражены в течение первого года после БО. Сниже­ние минеральной плотности костной ткани в первые 12 месяцев после операции может достигать в поясничном отделе позвоночника 7—17%. Причем усиление процессов костной резорбции может отмечаться в течение длительного времени — от 5 до 10 лет и более после оперативного вмеша­тельства. Таким образом, за первые пять лет после овариэк­томии женщина может потерять до 20—25% костной массы, что способствует развитию остеопороза и увеличению риска переломов.

Несмотря на системный характер развития остеопороза после БО, потеря костной массы происходит неравномерно в различных частях скелета. Ускоренное снижение костной массы больше выражено в центральных, а не в периферичес­ких отделах скелета. Наибольшие потери костной ткани и развитие остеопороза отмечены в поясничном отделе по­звоночника; в шейке бедра эти изменения развиваются зна­чительно медленнее. У женщин после билатеральной овари­эктомии риск переломов позвоночника повышается в 9 раз, шейки бедренной кости в 5,5 раза.

Клиническая картина

Остеопороз отличает скудная симптоматика. Заболевание характеризуется переломами, которые развиваются в местах с повышенным содержанием губчатой кости: компрессион­ными переломами позвонков, переломами дистального отде­ла лучевой кости (Коллиса) и переломами лодыжек. Основ­ной жалобой у больных независимо от длительности хирурги­ческой менопаузы являются боль в крестце и поясничной об­ласти, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе, об­щая слабость, повышенная утомляемость. Пациентки неред­ко указывают на чувство тяжести между лопатками, необхо­димость отдыха в течение дня в положении лежа. Болевой синдром усиливается по мере прогрессирования остеопороза:

464 6. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

появляются интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костей. Чаще причиной резкого усиления болевого синдрома являются микропереломы трабекул, возникающие после поднятия тя­жести, неловкого движения. Другой особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема таких пре­паратов, как напросин, вольтарен и др. По мере развития де­формаций тел позвонков нарастает мышечная слабость, из­меняется осанка, формируется кифоз грудного отдела позво­ночника («горб вдовы»). Ограничиваются движения в пояс­ничном отделе позвоночника.

Методы диагностики остеопороза Инструментальная диагностика остеопороза

1. Рентгенография.

2. Одно- и двухфотонная денситометрия (абсорбциомет-рия).

3. Моно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбцио-метрия (денситометрия).

4. Количественная компьютерная томография.

5. Ультразвуковое исследование.

Рентгенография. Наиболее общим рентгенологическим симптомом остеопороза после БО являются снижение плот­ности рентгенологической тени заснятых отделов скелета, исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или полное исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков, усиление склероза замыка-тельных пластинок и появление вдавленных переломов в центральных отделах этих пластинок. Вдавленные перело­мы покровных пластинок считаются ранним проявлением остеопороза. Характерным рентгенологическим симптомом является клиновидная деформация тел позвонков в нижне­грудном, поясничном и грудном отделах. Метод мало эффек­тивен для ранней диагностики ОП, так как рентгенологичес­кие изменения выявляются только при потере 30—40% кост­ной массы.

Костная денситометрия — неинвазивная оценка минераль­ной плотности костной ткани. Большинство методов для из­мерения костной массы основаны на том, что кость и мягкие ткани поглощают ионизирующее излучение с разной интен­сивностью. Для проведения костной денситометрии исполь­зуются одно- и двухэнергетические фотонные денситометры (источник — радиоизотоп), одно- и двухэнергетические рент­геновские денситометры, количественные копьютерные то­мографы, ультразвуковые денситометры.

Хирургическая менопауза и остеопороз 465

Таблица Характеристика костной денситометрии