Острые воспалительные заболевания придатков матки и их осложнения

Воспалительные заболевания женских половых органов — наиболее распространенная патология гениталий. Среди ост­рых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) выделяют следующие формы: острый катаральный сальпин­гит (41%), острый гнойный сальпингит (23%), острый саль-пингоофорит с формированием тубоовариальных образова­ний (15%), острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит (21%).

В последнее время участились случаи разрывов тубоовари­альных абсцессов с последующим развитием перитонита, межпетлевых абсцессов, перфорации в смежные тазовые ор­ганы с формированием генитальных свищей, перфорации аб­сцесса в кишку, мочевой пузырь или через переднюю брюш­ную стенку. Ультразвуковое сканирование при ОВЗПМ мно­гие авторы используют в качестве скрининг-метода.

Раньше существовало мнение, что лапароскопия противо­показана при ОВЗПМ из-за возможной генерализации гной­ной инфекции, опасности перфорации измененных петель кишечника в связи со спаечным процессом в малом тазу. Имея достаточный опыт, мы утверждаем, что лапароскопию следует рассматривать обязательным и ранним методом диа­гностики и лечения при подозрении на ОВЗПМ.

Диагностика ОВЗПМ основывается на анамнестических (возраст, предрасполагающие факторы и др.), субъективных (боли, бели, дизурические расстройства и др.) и объектив­ных данных (болезненность живота в нижних отделах, обильные гнойные выделения, болезненные придатки, бо­лезненность при смещении шейки матки и др.), а также по результатам лабораторных исследований. Следует диффе­ренцировать это заболевание от аппендицита, при котором преобладают расстройства функций пищеварительного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул и др.), а также от раз­рыва эндометриоидной кисты или кисты желтого тела, нару­шенной или ненарушенной внематочной беременности, бо­лезни Крона или гранулематозного энтероколита, рака сиг­мовидной кишки.

Вопросы тактики лечения ОВЗПМ до сих пор однозначно не решены. Не разработана единая тактика ведения таких больных с явлениями пельвиоперитонита и диффузного пе­ритонита. Одни авторы предлагают производить срочное чре­восечение или лапароскопию, удалять маточные трубы как причину возможного перитонита, другие рекомендуют при-

Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 599

бегать к оперативному лечению лишь при отсутствии эффек­та противовоспалительной терапии, при этом не указывая пределов длительности ее проведения.

Ряд авторов предлагает начинать лечение с пункции брюшной полости через задний свод влагалища с введением лекарственных смесей, а при наличии гнойных образований в придатках, не поддающихся длительной консервативной те­рапии, ставить вопрос об оперативном лечении. Мы согласны с мнением тех авторов, которые считают, что при наличии гнойных образований в придатках матки консервативное ле­чение нецелесообразно и необходимо ставить вопрос о лапа­роскопии.

Мы считаем нецелесообразным проводить пункцию зад­него свода ввиду ее низкой диагностической и лечебной эф­фективности. В ведущих клиниках мира лапароскопия пол­ностью вытеснила пункцию заднего свода.

Тяжелым осложнением гнойного воспаления придатков матки являются пельвиоперитонит и разлитой перитонит.

При восходящих гинекологических перитонитах диспеп-тические нарушения отсутствуют, за исключением случаев, когда назревает прорыв гнойника в кишечник. Тогда могут быть тенезмы, частые позывы к мочеиспусканию.

Исход при гинекологическом перитоните более благопри­ятный, чем при перитонитах иного происхождения, однако он может значительно ухудшаться при анаэробной инфекции (криминальный аборт) или послеродовом сепсисе.

Диагностика перитонита нередко затруднена из-за стерто­го, нетипичного его течения. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массовым применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических хирургических руководствах (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т.д.), в на­стоящее время у гинекологических больных практически не встречается.

Диагноз основан на данных анамнеза, результатах клини­ческого (осмотр больных, пальпация живота), влагалищного и лабораторного исследований (общий анализ крови, гемато-крит, биохимические показатели, показатели КОС и др.).

В диагностике начинающегося перитонита решающее значение имеют оценка состояния моторной функции ки­шечника, невозможность восстановить ее, несмотря на применение разнообразных препаратов (симпатолитиков и парасимпатомиметиков) и манипуляций (длительная пе-ридуральная анестезия, сакроспинальная или паране-