Лапароскопия в диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний. Медико-организационные аспекты. Новый взгляд

• биохимический анализ крови;

• гемостазиограмма;

• анализ влагалищных выделений;

• бактериологический посев;

• исследование мочи на наличие беременности;

• исследование крови на Р-ХГ;

• рентгенологическое исследование;

• пункция брюшной полости через задний влагалищный свод;

• эндоскопия (лапароскопия и гистероскопия).

Очень важно решить вопрос о функционировании учреж­дения (выдача лицензии) в зависимости от возможности проведения минимального и максимального уровней отрас­левого стандарта объемов обследования и лечения в гинеко­логии.

Диагностическая ценность методов обследования боль­ных с ОГЗ различна. Так, диагностическая ценность клиниче­ского обследования составила 52%, ультразвукового — 68%; лапароскопического — 99,5%.

Среди современных методов диагностики ОГЗ наиболь­шей информативностью обладают трансвагинальное ультра­звуковое обследование и лапароскопия. Лапароскопический доступ сокращает время дифференциальной диагностики, позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюш-

602 10. Хирургическая помощь в гинекологии

ной полости и переходить от диагностического метода к опе­ративному.

Наличие в стационаре круглосуточной эндоскопической службы позволяет избежать всех вышеуказанных негативных явлений. При оказании экстренной хирургической помощи лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее об­следование и лечение затруднено без прямого осмотра орга­нов малого таза.

Перед специалистами стоит вопрос: где грань между кон­сервативным лечением, наблюдением и проведением опера­ции? Если рассматривать психологический компонент при­нятия решения, то порог для проведения диагностической и при необходимости оперативной лапароскопии (как переход с консервативной тактики к оперативной) гораздо ниже, чем проведение лапаротомии и оперативного лечения.

Показания к применению экстренной лапароскопии сле­дующие:

• подозрение на внутрибрюшное кровотечение;

• подозрение на внематочную беременность;

• клиника перекрутя придатков матки;

• острые воспалительные заболевания придатков матки;

• подозрение на перфорацию матки;

• дифференциальная диагностика гинекологической и хирургической патологии.

Противопоказания к проведению лапароскопии с совер­шенствованием техники, аппаратуры, анестезиологического пособия с каждым годом пересматриваются в сторону расши­рения возможностей проведения этой операции.

Абсолютным противопоказанием для проведения экс­тренной лапароскопии является геморрагический шок.

Относительными противопоказаниями для проведения лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях являются:

• лапаротомия в анамнезе (спаечный процесс III—IV сте­пени);

• ожирение III—IV степени;

• экстрагенитальная патология;

• кровопотеря более 1,5 литра.

Эндоскопическим доступом при выявлении острой гине­кологической патологии проводят следующие виды опера­тивных вмешательств:

• туботомия, тубэктомия, иссечение трубного угла;

• деторсия придатков, цистэктомия, аднексэктомия;

• ушивание или эндокоагуляция яичников;

Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 603

• консервативная миомэктомия, ампутация или экстир­пация матки;

• ушивание перфоративного отверстия;

• тупое и острое разделение спаек;

• промывание брюшной полости.

В 83% наблюдений (при раннем проведении лапароско­пии) удается произвести органосохраняющие оперативные вмешательства.

Актуальность разработки медико-организационных ас­пектов оказания помощи больным с ОГЗ обусловлена отсут­ствием четкого алгоритма обследования, временных парамет­ров длительности этого обследования и отсутствием преем­ственности в работе различных подразделений ЛПУ. В связи с этим нами проведен анализ времени от момента появления первых симптомов заболевания до момента госпитализации (догоспитальная длительность ОГЗ), а также частоты диагно­стических ошибок.

Следует выделить три основных типа медицинских учреж­дений, где оказывается экстренная хирургическая помощь в гинекологии: «Скорая помощь», поликлиника (женская консультация), стационар. На каждом из этих этапов диагнос­тические ошибки и неадекватное оказание квалифицирован­ной помощи обусловлены не только тактическими ошибками, но и рядом организационных погрешностей, связанных с от­сутствием единых показаний к госпитализации, нарушением правил транспортировки, отсутствием преемственности меж­ду вышеуказанными медицинскими структурами.

Догоспитальная длительность заболевания у больных с ОГЗ в среднем составила 14,8+0,8 дня. Большая длитель­ность догоспитального периода связана с несвоевременным обращением больных к врачу при возникновении первых симптомов заболевания (через 7,1+0,6 дня), а также необос­нованно длительным обследованием и лечением в условиях женской консультации и поликлиники — 7,3+0,6 дня.

Догоспитальная длительность заболевания больных с ОГЗ с клинической картиной «острого живота» в среднем состави­ла 26,3± 1,24 дня, что почти в 3 раза дольше по сравнению с больными с ОГЗ со «стертыми, латентными, атипичными» формами заболевания - 9,6±0,7 дня.

У больных с ОГЗ и клинической картиной «острого живо­та» несвоевременная госпитализация приводит к прогресси-рованию заболевания до развития «острой» стадии.

Эти результаты можно объяснить двумя причинами. Во-первых, отсутствием у большинства женщин элементарных