2017-11-30
267
Важно помнить о недопустимости курсового применения антипиретиков без поиска этиологии лихорадки. Такая тактика опасна диагностическими ошибками, при которых истинная причина лихорадки пропускается, и серьезное бактериальное заболевание, такое как пневмония и пиелонефрит, остается нераспознанным. Применение регулярной антипиретической терапии на фоне антибиотиков также не может быть оправдано, так как это затрудняет контроль эффективности этиотропной терапии.
Необходимо помнить и о возможных вегетативных нарушениях, которые могут явиться причиной лихорадки у детей в подростковом возрасте. При этом характерен подъем температуры в период бодрствования, при эмоциональном напряжении и физической активности. Лихорадки такого типа не купируются назначением антипиретиков, так как основой их патогенеза не является увеличение синтеза простагландинов, которые являются мишенью для этих препаратов. Поэтому назначение антипиретиков в таких случаях необоснованно.
Эксперты ВОЗ и многие отечественные рекомендации предлагают использовать в качестве препаратов выбора при необходимости подавления лихорадочной реакции парацетамол и ибупрофен.
|
|
|
Парацетамол — производное парааминофенола, активный метаболит фенацетина. Основным отличием парацетамола от препаратов группы НПВС является практически полное отсутствие у него противовоспалительной активности. Данное обстоятельство объясняется его низким сродством с ЦОГ в условиях высокой концентрации перекисей, наблюдаемой в очаге воспаления. Жаропонижающее и обезболивающее действие парацетамола объясняется ингибированием ЦОГ в головном мозге, где содержится низкая концентрация перекисей. Парацетамол, в отличие от НПВС, не нарушает активацию нейтрофилов. Он не влияет на дыхательную систему, не нарушает водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не влияет на свертываемость крови.
У парацетамола, так же как у других препаратов, существует прямая зависимость выраженности и продолжительности жаропонижающего действия от величины применяемой дозы.
Парацетамол рекомендуется ВОЗ как жаропонижающее средство выбора у детей, и может применяться, начиная с 1-го месяца жизни. Парацетамол хорошо переносится и в рекомендованных дозах редко вызывает побочное действие, однако возможны тошнота, рвота, боль в эпигастрии, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке); редко — анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Имеется значительный интервал между терапевтической и токсической дозой – более 10 раз. Между величиной данного интервала и возрастом ребенка имеется обратная зависимость, что связано с особенностями метаболизма парацетамола. У детей в возрасте до 9—12 лет преобладает сульфатирование парацетамола, а в более старшем возрасте – глюкуронирование. Сульфат парацетамола значительно менее токсичен, чем конъюгированный глюкуронид. Токсическое действие препарата проявляется при приеме его в дозе около 150 мг/кг для взрослых и около 200 мг/кг для детей младше 9—12 лет. Однако, в некоторых случаях применение парацетамола в терапевтической дозе (или несколько большей) сопровождается повышением содержания в крови аминотрансфераз. Парацетамол — единственный антипиретик, имеющий специфический антидот (ацетилцистеин), который может быть использован при передозировке.
|
|
|
В последнее время все чаще публикуются результаты клинических исследований, выявивших повышенный риск формирования атопических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы у детей раннего возраста, принимавших парацетамол. Нельзя исключить, что и препараты группы НПВС действуют аналогично. Вероятно, что подобные осложнения возникают в результате избирательного ингибирования обмена арахидоновой кислоты, с его переключением на липоксигеназный путь (образование большого количества лейкотриенов).
Ибупрофен — производное пропионовой кислоты, обратимый неселективный ингибитор ЦОГ. По силе своего противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия сходен с аспирином, однако переносится пациентами лучше. Учитывая, что ибупрофен, как и ацетилсалициловая кислота, оказывает периферическое и центральное действие на ЦОГ, то спектр побочных реакций у данных препаратов схожий. Профиль безопасности ибупрофена выше, чем у ацетилсалициловой кислоты, но несколько ниже, чем у парацетамола. Поэтому ВОЗ рекомендует для детей ибупрофен в качестве антипиретика второго ряда.
Ибупрофен может стать альтернативой в тех случаях, когда другие НПВС вызывают побочное действие со стороны ЖКТ. Интервал между терапевтической и токсической дозой у ибупрофена самый широкий. Так, если токсические эффекты ацетилсалициловой кислоты проявляются при ее концентрации в плазме крови равной 0,5 мкг/мл, парацетамола от 50 мкг/мл, то у ибупрофена от 300 мкг/мл. Важно так же, что при передозировке ибупрофена не развиваются необратимые изменения внутренних органов (в том числе и печени).
В настоящее время в нашей стране зарегистрирован препарат, содержащий и парацетамол, и ибупрофен, который называется ибуклин. Парацетамол и ибупрофен, входящие в состав комбинированного препарата ибуклина, полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в качестве жаропонижающих средств (WHO, 1993; S. M. Lesko et al., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000). Ибуклин имеет существенные преимущества перед монопрепаратами — парацетамолом и ибупрофеном, так как в комбинированном препарате сочетается быстрое начало действия и длительный жаропонижающий эффект.
Ибуклин содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Препарат оказывает жаропонижающее, противовоспалительное, анальгезирующее действие, обусловленное неселективным ингибированием ЦОГ–1 и ЦОГ–2 и подавлением синтеза ПГ. Ибуклин применяется внутрь по 1 таблетке 3 раза/сут не более 3 дней. Помимо купирования лихорадочного синдрома, препарат может быть использован в лечении болевого синдрома средней интенсивности.
Детская форма препарата ибуклина, «Ибуклин юниор», содержит 100 мг ибупрофена и 125 мг парацетамола. Лихорадочный период при применении препарата у детей от 6 мес. до 6 лет снижается на 4,4 ч по сравнению с парацетамолом и на 2,5 ч по сравнению с ибупрофеном.
|
|
|
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — сложный эфир салициловой и уксусной кислоты. История применения данного препарата самая длительная среди всех НПВС. Его действующим началом является салициловая кислота, оказывающая выраженное противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. В отличие от остальных НПВС, ацетилсалициловая кислота ингибирует ЦОГ необратимо. При этом нарушается образование как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, что определяет многие побочные эффекты.
Ацетилсалициловая кислота быстро снижает температуру тела при лихорадке, но одновременно повышает потребление кислорода и усиливает обмен веществ. Данный эффект связан с тем, что салицилаты разобщают окисление и фосфорилирование и могут подавлять различные АТФ-зависимые реакции. В токсических дозах салицилаты подавляют аэробный метаболизм. Повышение потребности в кислороде и увеличение концентрации СО2 стимулируют дыхание. Данный эффект усиливается непосредственным стимулирующим влиянием салицилатов на дыхательный центр продолговатого мозга. В результате развивается гипервентиляция с увеличением глубины дыхания и особенно частоты дыхательных движений.
В терапевтических дозах салицилаты вызывают кислотно-щелочные и электролитные нарушения. В начале их действия развивается дыхательный алкалоз, вызывающий усиление выведения почками бикарбоната, ионов натрия, калия и воды. При лихорадке вода теряется так же из-за усиления потоотделения и тахипноэ. В итоге при использовании салицилатов у детей возможно развитие обезвоживания. Учитывая, что потери воды опережают потери натрия, развивается гипернатриемия. Последнее обстоятельство может определить парадоксальное повышение температуры тела при передозировке салицилатов.
Ацетилсалициловая кислота удлиняет время кровотечения, что связано с необратимым ацетилированием ЦОГ тромбоцитов и нарушением синтеза тромбаксана А2. Она также способна ингибировать синтез протромбина в печени, в результате чего увеличивается протромбиновое время. Данные изменения сохраняются до образования новых тромбоцитов (около 7 дней) и могут стать причиной носовых кровотечении и развития петехиальных кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки у детей. Однако в педиатрической практике основной, сдерживающей применение ацетилсалициловой кислоты причиной является возможность развития синдрома Рея. Данный симптомокомплекс был описан в 1963 г. австралийским патологоанатомом Р. Реем, который наблюдал энцефалопатию вместе с наличием жировой дегенерации печени. Синдром Рея – это редкая форма острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая имеет тенденцию развиваться после острых вирусных инфекций, особенно при применении салицилатов. Этиопатогенез данного синдрома не известен. Возникает он у детей преимущественно в возрасте 5—14 лет через 3—8 дней после регистрации симптомов острой респираторной вирусной инфекции или ветряной оспы.
|
|
|
В настоящее время ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых респираторных вирусных заболеваниях и ветряной оспе у пациентов моложе 15 лет (решение президиума Фармакологического государственного комитета РФ от 25.03.1999).
Нимесулид относится к сульфонанилидам, селективным ингибиторам ЦОГ-2. Обратимо блокирует образование простагландинов как в очаге воспаления, так и в восходящих путях спинного мозга. Как и другие НПВС, изменяет свертываемость крови. Есть данные, свидетельствующие о наличии у нимесулида антигистаминной активности. Ингибирует образование ФНОα, металлопротеаз и миелопероксидазы. При назначении нимесулида следует руководствоваться регламентацией Научного Центра Экспертизы средств медицинского применения и применять препарат только у детей старше 12 лет.
Метамизол натрия (МН, анальгин) — производное пиразолона, неселективный обратимый ингибитор ЦОГ, преимущественно периферического действия. МН, как и ацетилсалициловая кислота, имеют давнюю историю использования. На фармацевтическом рынке он представлен с 1921 г. и широко использовался, как безрецептурный препарат. Начиная с 60-х годов XX столетия, появляются сведения о серьезных осложнениях приема МН. В 1986 г. были опубликованы результаты международного исследования, показавшего, что частота развития агранулоцитоза при приеме МН составляет 1:20000. Важной особенностью развития агранулоцитоза при использовании МН является то, что возможность его развития не удается предусмотреть и предупредить, он может проявиться уже через несколько часов после приема препарата.
В большинстве стран, запретивших или существенно ограничивших применение препарата, учитывалось в первую очередь его миелотоксическое действие. Однако исследования, проведенные в Германии, показали, что частота развития такого осложнения, как сосудистый шок, встречается при использовании МН примерно в 10 раз чаще, чем агранулоцитоз. Смертность при развитии данного осложнения составляет 30—50 %. Быстрота, выраженность и «необратимость» шока при использовании препарата объясняется его разрушающим действием на клетки эндотелия сосудов. По-видимому, тот же механизм лежит в основе выраженного и быстрого снижения температуры тела у детей, являющегося частью клинической картины коллапса. Как и другие производные пиразолона, МН может вызвать тяжелые кожные осложнения: синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) и синдром Стивенса — Джонса (злокачественная экссудативная эритема).
К сожалению, в большинстве отечественных руководств по неотложной помощи детям на догоспитальном этапе имеется указание на необходимость парентерального введения метамизола натрия. Подобный подход противоречит современным требованиям к оказанию помощи детям с лихорадкой, где во главу угла поставлено требование безопасности лекарственных средств и применяемых методик. Поэтому, у детей в качестве антипиретиков рекомендуется применять только парацетамол и ибупрофен.
Как было сказано выше, в отечественной педиатрии принято выделять два клинических варианта лихорадки — «розовую» и «бледную». Такое деление в первую очередь обусловлено дифференцированным подходом к оказанию антипиретической помощи. Традиционно, детям с «бледной» лихорадкой, кроме антипиретиков (НПВП) назначают вазоактивные препараты (дротаверина гидрохлорид). Механизм «вазоактивного» действия дротаверина гидрохлорида связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ). В результате, в гладкомышечных клетках увеличивается содержание циклического 3-, 5-аденозинмонофосфата. Возможно, он ингибирует активность киназы легких цепей миозина или усиливает поглощение Са2+ саркоплазматическим ретикулумом и понижает тонус гладких мышц (в том числе в сосудах).
К блокаторам ФДЭ относятся и другие, часто рекомендуемые вазоактивные препараты, такие как папаверина гидрохлорид и дибазол. В некоторых публикациях для комбинированной антипиретической терапии рекомендуется использовать никотиновую кислоту. Расширение сосудов при ее использовании происходит опосредованно, через активацию кининов, гистамина и простагландина D2.
Гораздо реже встречаются рекомендации об использовании нейролептиков (аминазин, дроперидол). Они не нашли широкого применения из-за своего «непредсказуемого» действия на сосудистый тонус и возможных побочных эффектов со стороны ЦНС.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Лихорадка как состояние, интегрирующее защитную системную реакцию иммунной системы.
2. Экзо- и эндогенные пирогены.
3. Патогенез лихорадки.
4. Типы температурных кривых и их диагностическое значение.
5. Изменения обмена веществ при лихорадочной реакции.
6. Влияние лихорадки на состояние центральной нервной системы.
7. Принципы терапии лихорадки.
8. Общая гипертермия. Специфика компенсаторных реакций и патогенез расстройств функциональных систем.
9. Общая гипотермия. Специфика компенсаторных реакций и патогенез расстройств функциональных систем.
Литература
а) основная:
1. Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология. — СПб.: Специальная литература, 1998. — 583 с.
2. Патофизиология / под ред. проф. В. Ю. Шанина. — СПб.: ЭЛБИ-Спб, 2005. — 639 с.
3. Клиническая патофизиология под ред.В.А. Черешнева, П.Ф. Литвицкого, В.Н. Цыгана. – СПб: СпецЛит, 2015 – 431с.
4. Клиническая патофизиология под ред.В.А. Черешнева, П.Ф. Литвицкого, В.Н. Цыгана. – СПб: СпецЛит, 2015. – 467с.
5. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. В 2 т. Т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 35—58.
6. Литвицкий П. Ф. Клиническая патофизиология — М.: Практическая медицина, 2015. — С. 60—68.
7. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова / В 2 т. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — Т. 1. — С. 48—52.
8. Зилбернагль С., Ланг Ф. Клиническая патофизиология. Атлас / пер. с англ. под ред. П. Ф. Литвицкого. — М.: Практическая медицина, 2015. — 437 с.
9. Практикум по патологической физиологии / под ред. В. Н. Цыгана, А. В. Дергунова, О. В. Леонтьева. — СПб.: Изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2015. — 240 с.
10. Леонтьев О. В., Дергунов А. В., Цыган В. Н. Курс лекций по патологической физиологии. — СПб.: ИнформМед. — 2014. — С. 264—283.
11. Воспаление / под ред. В. Н. Цыгана, О. В. Леонтьева, А. В. Дергунова. — СПб: ИнформМед. — 2012. — 50 с.
б) дополнительная:
1. Адо А. Д., Новицкий В. В. Патологическая физиология. — Томск, 1994. — С. 178—187.
2. Ажаев А. Н., Березин И. А. Жизнедеятельность человека в условиях высоких и низких температур // Безопасность жизнедеятельности. — 2004. — № 3.
3. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела: пер. с англ. / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. — М.: Мир, 1996. — Т. 3. — 198 с.
4. Веселкин П. Н. Лихорадка. — Л.: Медгиз, 1963. — 310 с.
5. Воробьев А. И., Бриллиант М. Д. Гипертермия во внутренней клинике // Терапевтический архив. — 1981. — №10. — С. 4—14.
6. Гавришева Н. А., Антонова Т. В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. — СПб: Специальная литература, 1999. — 255 с.
7. Геппе Н. А. Ибупрофен в терапии лихорадки и боли у детей // Педиатрия. — 2005. — № 1. — С. 81—84.
8. Глаголев К. В., Морозов А. Н. Физическая термодинамика. — М.: Изд-во МГТУ им. Н. Э. Баумана, 2007. — 269 с.
9. Гончарик И. И. Лихорадка. — М.: Высшая школа, 1999. — С. 5—17.
10. Гурин В. Н., Гурин А. В. Терморегуляция и биологически активные вещества крови. — Минск, 2004. — 215 с.
11. Дворецкий Л. И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков. // Русский медицинский журнал. — 2011. — Т. 19. — № 18. — С. 1—7.
12. Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., Тансова А. Н. Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея // РМЖ. — 2004. – Т. 12. — № 4. — С. 222—224.
13. Зайко Н. Н. Патологическая физиология / Н. Н. Зайко [и др.]; под ред. Н. Н. Зайко. — М., 2006. — С. 324—339.
14. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Общая патофизиология с основами иммунопатологии. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 656 с.
15. Карпов О. И., Зайцев А. А. Эффективность и безопасность безрецептурных анальгетиков // РМЖ. — 2005. — № 1. — С. 35—37.
16. Козлов Н. Б. Гипертермия: биохимические основы патогенеза, профилактики, лечения. — Воронеж, 1990.
17. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Лихорадка у детей. — М., 2000. — С. 25—27.
18. Майстрах Е. В. Патологическая физиология охлаждения человека. — Л., 1975. — 164 с.
19. Макаров В. А. Функциональная система, поддерживающая оптимальную для метаболизма организма температуру тела // Нормальная физиология / под ред. К. В. Судакова. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 718 с.
20. Максимович Н. Е. Лекции по патофизиологии в схемах в двух частях. — Гродно, 2007. — Часть I. — С. 65—74.
21. Мартин Нихельман Температура и жизнь. — Мн., 2001.— 127 с.
22. Марьянович А. Т., Цыган В. Н., Лобзин Ю. В. Врачу о лихорадке. — СПб.: ВМедА, 1999. — 120 с.
23. Марьянович А. Т., Цыган В. Н., Лобзин Ю. В. Терморегуляция: от физиологии к клинике. — СПб: ВМедА, 1997. — 62 с.
24. Михайлов В. В. Основы патологической физиологии: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 704 с.
25. Неотложная медицинская помощь: пер. с англ. / под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. — 598с.
26. Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе /под ред. В. А. Романенко. — Челябинск, 2008. — 121 с.
27. Патология / под ред. В. А. Черешнева, В. В. Давыдова — М., 2009. — Т.1 — С. 376—393.
28. Патологическая физиология центральной нервной системы. — СПб: МИЭП. — 2011. — 100 с.
29. Патофизиология / под ред. П. Ф. Литвицкого. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 80—99.
30. Рык П. В., Царькова С. А., Ваисов Ф. Д. Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты). — Екатеринбург: УГМА, 2010 — 53 с.
31. Пособие для врачей. Рациональное применение антипиретиков у детей. — М., 2000. — С. 14—17.
32. Харкевич Д. А. Фармакология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 735 с.
33. Цыбулькин Э. Б. Лихорадка // Угрожающие состояния у детей. — СПб: Специальная литература, 1994. — С. 153—157.
34. Цыган В. Н., Бахтин М. Ю., Ястребов Д. В. Лихорадка. — СПб: Логос, 1997. — 24 с.
35. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // The Annals of Pharmacotherapy. — 2010. — Vol. 44, № 3. — P. 489—506.
Глава 11. Инфекционный процесс
11.1. Введение
11.2. Этиология инфекционного процесса
11.3. Общий патогенез инфекционного процесса
11.4. Механизмы естественной защиты организма от возбудителей инфекций
11.5. Основные виды диагностики и принципы лечения инфекционного процесса и инфекционного заболевания
11.1. Введение
Инфекционный процесс (ИП) — выработанный в процессе эволюции типовой патологический процесс, возникающий при взаимодействии микроорганизма с макроорганизмом, особенно в неблагоприятных условиях внешней и/или внутренней сред.
Инфекционный процесс — комплекс патологических и защитно-компенсаторно-приспособительных реакций различных уровней организации взаимосвязанных морфологических, метаболических, исполнительных и регуляторных (особенно иммунной) физиологических систем, лежащих в основе тех или иных инфекционных болезней (ИБ).
По распространенности ИБ (вместе с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями) устойчиво входят в группу наиболее часто возникающих в мире заболеваний и занимают среди них в различные периоды онтогенеза лидирующее положение.
Более половины населения мира — носители вирусов различных гепатитов. Появились и интенсивно увеличиваются ИБ, вызванные новыми инфекционными возбудителями (ВИЧ, арбовирусами, прионами и др.). Продолжает расти заболеваемость туберкулезом, гриппом, острыми и хроническими респираторными, кишечными и кожными заболеваниями.
Только в России ежегодно регистрируют более 30 млн больных гриппом и острыми респираторными заболеваниями.
Основные виды ИП представлены в таблице 11.1.
Таблица 11.1.
Виды инфекционного процесса
| Виды | Характеристика |
| Бактериемия, вирусемия | Наличие в крови бактерий и/или вирусов без признаков их размножения; один из этапов развития ряда ИП |
| Сепсис | Тяжелая генерализованная форма ИП, обусловленная размножением микроорганизмов в крови, нередко и в других биологических жидкостях организма |
| Септикопиемия | Вид ИП, характеризующийся вторичным развитием гнойных очагов в различных органах и тканях у пациентов с сепсисом |
| Микст-инфекция | Вид ИП, вызванный одновременно двумя и более микроорганизменными возбудителями |
| Реинфекция | Повторное (после выздоровления) возникновение у пациента ИП, вызванного тем же микроорганизмом |
| Суперинфекция | Повторное (после выздоровления) возникновение у пациента ИП, вызванного тем же микроорганизмом |
| Вторичная инфекция | ИП, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфекционной болезни, вызванной другим микроорганизмом |
Классификация инфекционных болезней. Инфекционные болезни (ИБ) классифицируют по клиническим формам, особенностям клинического течения и степени тяжести.
Различают следующие основные клинические формы ИБ:
— здоровое носительство микроорганизма (бациллоносительство) — пребывание в течение различного времени микроорганизма (потенциального возбудителя инфекции) в тканях и органах, не сопровождающееся выраженными структурными, метаболическими, функциональными, иммунологическими реакциями организма-хозяина. Представляет особую форму адаптации и устойчивого взаимодействия микро- и макроорганизма. Характеризуется наличием достаточно высокого титра иммунных антител и клеток-киллеров, приводящих к быстрой элиминации (удалению) из макроорганизма микроорганизмов.
— субклиническая форма инфекции — при отсутствии клинических симптомов заболевания отмечают наличие неспецифических (разнообразных по степени выраженности) структурных, метаболических, иммунологических и различных функциональных реакций макроорганизма. Такая субклиническая циклическая форманфекции развивается в результате следующих возможных взаимоотношений макроорганизма и патогенного микроорганизма:
• низкая антигенность инфекционного возбудителя при нормергическом или гиперергическом типе иммунного ответа макроорганизма;
• низкая вирулентность патогенного микроорганизма при нор-мергическом или гиперергическом типе иммунного ответа макроорганизма;
• недостаточное количество инфекционного возбудителя при нормергическом типе иммунного ответа макроорганизма;
• сниженный иммунный ответ макроорганизма, обусловленный сопутствующими заболеваниями и токсическим действием различных (в том числе лекарственных) средств и т. д.;
— клиническая циклическая форма инфекции — в разной степени выражены специфические клинические симптомы и неспецифические реакции организма. Характеризуется адекватным иммунным ответом макроорганизма на инфекционный возбудитель с выраженной антигенностью и вирулентностью.
Выделяют следующие виды клинического течения ИБ (см. табл. 11.2)
Таблица 11.2.
Виды клинического течения ИБ
| Виды | Характеристика |
| Молниеносное течение | Характерны: стремительное развитие, особая выраженность симптомов заболевания и обычно неблагоприятный исход |
| Острое течение | Отличается быстрым развитием, достаточной выраженностью симптомов болезни и различными исходами |
| Хроническое течение | Характеризуется медленным развитием, разной степенью выраженности симптомов болезни и различными исходами. Хроническое течение ИБ часто проявляется чередованием ремиссий и рецидивов, а также различных по характеру и степени выраженности обострений и осложнений |
По степени тяжести ИБ может быть легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой.
Взаимоотношения макро- и микроорганизма. Различают следующие основные формы взаимоотношения (симбиоза) макро- и микроорганизма (см. табл. 11.3.).
Таблица 11.3
Симбиоз макро- и микроорганизма
| Формы | Взаимоотношения |
| Парази-тизм | Форма антагонистического взаимоотношения макроорганизма и патогенного микроорганизма, при которой микроорганизм, во-первых, использует организм хозяина как источник питания и место постоянного или временного обитания, во-вторых, обязательно наносит тот или иной ущерб макроорганизму, в том числе путем образования экзо- и/или эндотоксинов |
| Коммен-сализм | Форма промежуточного типа взаимодействия макроорганизма и условно патогенных микроорганизмов, при которой размножающиеся в обычных условиях микроорганизмы не наносят организму-хозяину вреда |
| Мутуализм | Форма взаимовыгодного отношения макроорганизма и непатогенных микроорганизмов |
Периоды течения инфекционной болезни. В развитии ИБ выделяют следующие периоды (стадии): инкубационный, продромальный, основных проявлений (разгара), завершения (исхода).
Инкубационный период
Инкубационный (скрытый) период — интервал времени от момента попадания микроорганизма в макроорганизм до появления первых неспецифических признаков ИБ.
Этот период характеризуется следующими изменениями:
— локальным повреждением клеточно-тканевых структур организма;
— активацией защитных клеточных и гуморальных механизмов макроорганизма (если этот период превышает 1 нед).
Длительность инкубационного периода составляет часы (при пищевых токсикоинфекциях), дни, недели, месяцы и даже годы (при ВИЧ-инфекции и прионных инфекциях). Длительность зависит от биологических свойств (вида) возбудителя, а также от состояния макроорганизма и входных ворот возбудителя. Продолжительность инкубационного периода преимущественно рассматривают как видовой признак возбудителя.
Продромальный период
Продромальный период (период предшественников) — интервал времени от появления первых неспецифических общих признаков (общего недомогания, снижения аппетита, нарушение сна, головной боли, миалгии, артралгии, дискомфорта, лихорадки) до полного развития (разгара) ИБ.
Этот период характеризуется следующими признаками:
— снижением эффективности защитных реакций организма;
— нарастанием степени патогенности возбудителя (активизация процесса размножения и развития микроорганизмов и выделения ими экзо- и эндотоксинов);
— генерализацией инфекционного патологического процесса, вплоть до развития бактериемии и вирусемии (например, при гриппе, кори, оспе, брюшном тифе и т. д.);
— усилением структурных, метаболических и функциональных изменений.
Длительность продромального периода колеблется от нескольких часов до нескольких суток. При некоторых инфекциях (холере, дизентерии) этот период может быть стертым или даже отсутствовать.
Период основных клинических проявлений
Период основных клинических проявлений (период разгара) — интервал времени от появления первых специфических признаков ИБ до начала спада клинических проявлений. Для него характерно развитие (появление и усиление) типичных для ИБ признаков.
Данный период характеризуется следующими изменениями:
— наибольшим накоплением в тканях и органах макроорганизма инфекционного возбудителя и его токсинов;
— выраженными как патологическими (первичными и вторичными морфологическими, метаболическими и функциональными нарушениями), так и наибольшими защитно-приспособительными реакциями макроорганизма.
Продолжительность периода разгара ИБ определяется ее нозологической формой, зависит от состояния макроорганизма и колеблется в широких пределах.
В развитии ИБ возможны различные обострения (нарастание клинических симптомов заболевания или появление новых), рецидивы и осложнения.
Период завершения
Период завершения (исхода) может быть различным. Наряду с выздоровлением (полным или неполным) возможны бациллоносительство, развитие рецидивов, осложнений и даже гибели организма.
