Геморрагические диатезы

Полость рта активно участвует в механизмах гемостаза и антигемостаза. Слюна содержит факторы свертывания крови и фибринолиза. Эти соединения участвуют в местной регуляции свертывания крови и фибринолиза, в гемостазе при повреждении тканей полости рта, челюстей и слюнных желез, в репарации при воспалении тканей полости рта, челюстей и слюнных желез. Слюна ускоряет агрегацию тромбоцитов, время коагуляции и ретракцию кровяного сгустка. Ротовая жидкость в 4-5 раз ускоряет время коагуляции крови и рекальцификации при добавлении к плазме, повышает толерантность плазмы к гепарину. Она обнаруживает эффекты: антигепаринового фактора тромбоцитов, факторов свертывания II, IV, V, VII, X, XII, а также противосвертывающих факторов: активатора и проактиватора плазминогена, плазмина и т. д.

Повышенная концентрация факторов коагуляции ведет к стимуляции фибринообразования, обусловливая более надежный гемостаз и предотвращение доступа инфекции вглубь раны полости рта и слюнных желез.

Чрезмерное увеличение содержания факторов коагуляции способствует тромбозу сосудов в области повреждения, а значит - нарушению питания костной ткани и замедлению сроков реваскуляризации, что связано с нарушением репарации повреждений полости рта и слюнных желез. Источники прокоагулянтов в слюне: эпителиальные клетки и форменные элементы крови.

Определение активности и концентрации коагулянтов в слюне - важный показатель функционального состояния слюнных желез и гемостаза. Имеется определенный параллелизм между содержанием факторов коагуляции в слюне и в крови. А потому иногда по характеру изменений коагуляционных свойств слюны можно до некоторой степени оценить нарушения коагуляции крови при различных заболеваниях, т. е. оценка коагулирующих и фибринолитических свойств слюны может иметь диагностическое значение в гемостазиологии.

Увеличение концентрации активаторов фибринолиза в крови и слюне в начале развития патологических процессов в полости рта может вызвать лизис фибринового сгустка, соединиющего края раны (при травмах слизистой, переломах челюстей, удалении зуба). Это ведет к ухудшению заживления. Увеличение концентрации ингибиторов фибринолиза в этот момент, напротив, способствует заживлению ран в полости рта.

Основа фибринолитических свойств слюны - лейкоциты и микрофлора.

При собственно стоматологических заболеваниях часто встречаются тромбогеморрагические осложнения. Гак, одонтогенные остеомиелиты и флегмоны в 3,5-10% случаев сопровождаются тромбозами и кровотечениями из периферических и магистральных сосудов. Некротические флегмоны лица сопровождаются многократными геморрагиями. Летальность больных с тяжелыми одонтогенными септическими воспалительными процессами в значительной степени обусловлена нарушением равновесия гемостаза и антигемостаза, утратой локальности механизмов тромбообразования и развитием сие темного тромбогеморрагического синдрома (ТГС).

Хронические воспалительные процессы в полости рта так же отражаются на состоянии свертывающей и противосвертывающей систем крови. Выше уже шла речь о том, что неотъемлемый симптом периодонтита - кровоточивость десен. В данном разделе пойдет речь об “обратном ракурсе” этой проблемы: орофациальных проявлениях системных гемостазопатий.

Геморрагический диатез объединяет группу наследственных и приобретенных заболеваний по их ведущему симптому – повышенной кровоточивости. Основными причинами повышенной кровоточивости являются: нарушения в системе свертывания крови (коагулопатии), снижение количества или нарушение функции тромбоцитов (тромбоцитопатии и тромбоцитопении), нарушение гемостатических свойств сосудистой стенки (вазопатии) и сочетание перечисленных факторов (Радченко В.Г., 2003).

Особенностью кровотечений из слизистой рта при гемостазопатиях является отсутствие сопутствующего воспаления: если удалить сгусток, то видно, что кровь идет из верхушки сосочков и краев десен. Десна кровоточит из множества мелких точек без всякого повреждения. Более крупные кровоизлияния, гематомы легко возникают на слизистой полости рта и без травмы.

До проведения стоматологической манипуляции или операции при склонности к кровоточивости следует провести специальное исследование крови. Измеряется количество тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка, длительность кровотечения, время свертывания крови, протромбиновый индекс, содержание фибриногена. Требуется проконсультировать больного у врача-гематолога.

Некоторых больных следует готовить к операции экстракции зуба, применяя средства, способствующие гемостазу (витаминС, викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, хлористый кальций, по показаниям – антигемо- фильный глобулин и др.).

К геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением плазменного звена гемостаза, относят нарушения образования тромбопласгина (гемофилии А, В и С) и нарушения образования тромбина. К геморрагическим диатезам вследствие нарушения мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы относятся аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), тромбастения Гланцманна, тромбоцитопения при первичной миелоидной недостаточности (см. об апластических анемиях выше), тромбоцитопения от других причин (лучевая болезнь, вторичная тромбоцитопения при лейкозах) Выделяют и геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой системы: геморрагический васкулит, болезнь Рандю-Ослера, цинга (скорбут), геморрагическая лихорадка, геморрагический васкулит при тифах, при инфекционном эндокардите и др. Наконец, выделяют геморрагический диатез, обусловленный сочетанными причинами - антигемофилию (болезнь Виллебранда). Рассмотрим отдельные виды геморрагических диатезов и их значимость в стоматологии.

При гемофилии А - наиболее частой форме наследственной коагулопатии - повышенная кровоточивость наблюдается с первых месяцев жизни ребенка, что выражается в подкожных кровоподтеках. Самый опасный возрасткровотечений - до 12 лет. Бывают кровоизлияния и слизистую оболочку рта, носовые кровотечения. Для стоматолога гемофилия представляет тяжкую проблему из-за кровоточивости десен и особенно в связи с экстракцией молочных и noстоянных зубов, после чего может наступить смертельное кровотечение. Кровотечения могут быть даже при прорезы- вании, росте и выпадении молочных зубов (Николов Ст., 1979). Самые опасные кровоизлияния - в область глотки и гортани, так как они могут вызвать асфиксию. Постоянный симптом – кровоизлияния в крупные суставы, обильные кровотечения при травмах. Вслед за гемартрозами возникают контрактуры и анкилозы. При гемофилии В (болезни Кристмаса) и гемофлии С перед стоматологом встают такие же проблемы, кик и при гемофилии А, хотя эти коагулопатии встречаются в сотни раз реже.

Гемофилия А, то есть дефицит или молекулярная аномилия фактора VIII наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Болеют мальчики, рожденные от матерей, носительниц гена гемофилии. Дочери здоровы, но несут ген гемофилии. Сыновья отцов-гемофиликов здоровы, а их дочери также несут ген гемофилии. Частота встречаемости гемофилии А, по данным ВОЗ (1975), 0,5-1.0 случай на 1000 новорожденных мальчиков. В России 90% гемофиликов - инвалиды со средней продолжительностью жизни 40 лет. Гематологическая служба обеспечивает больных препаратами антигемофильного глобулина и контролирует состояние их здоровья.

Полость рта у больных гемофилиями тяжело поражается кариесом и периодонтитом. Они боятся чистить зубы из-за риска кровотечений и не соблюдают гигиену полости рта.

Распространенность кариеса у больных гемофилией А - 100%. У больных гемофилией среднее число кариозных зубов в 2-6,4 раз больше, чем в контрольной группе. У гемофиликов высока распространенность поражений периодонта: она достигает 77- 100% в зависимости от тяжести гемофилии. У них почти вдвое увеличено отделение десневой жидкости (имеется увеличенная проницаемость зубодесневого эпителиального прикрепления). У больных гемофилией А слюна значительно сильнее, чем в норме, влияет на коагуляцию. Хотя коагулирующие свойства слюны и ротовой жидкости компенсаторно повышены, это идет в ущерб роли данных жидкостей в самоочищении полости рта.

Изменения местного иммунитета в результате ухудшения состояния иммунной системы от частых переливаний крови и введения стероидов, особенности физико-химических свойств слюны, влияющих на скорость образования зубного налета и на процессы самоочищения, ее загустевание способствуют ускорению развития болезней зубов и периодонта при гемофилиях. У пациентов с гемофилией А заметно нарушается минерализующая (реминерализующая) способность ротовой жидкости, падает кислотоустойчивость эмали. Клеточный иммунигет снижен. Концентрации IgA, slgA, IgG в ротовой полости значительно уменьшены, особенно у больных со средней и высокой степенью тяжести гемофилии А. У больных гемофилией выражены изменения в состоянии местного кислотно-основного баланса полости рта: у них низкий исходный уровень pH зубного налета, более быстрое падение pH после полоскания рта раствором сахара, величина pH слюны менее 5,7 - ниже критического уровня, при котором слюна превращается из реминерализующей жидкости в деминерализующую. Возвращение к исходному уровню pH ротовой жидкости и зубного налета происходит более продолжительно, чем в норме, при тяжелой форме гемофилии это восстановление замедлено в 2 раза, по сравнению с контрольной группой. При УЗИ костной ткани обнаруживается остеопороз (уменьшается скорость прохождения ультразвука по костям предплечья и нижней челюсти).

Идиопатическая гипопротромбинемия может сопровождаться гингиворрагиями. Ранними проявлениями и достаточно частыми носовыми кровотечениями, меленой и гингиворрагиями характеризуется наследственная афибриногенемия. Удаление зуба при остром и хроническом фибринолизе может вызывать продолжительные кровотечения, так как истекающая кровь не свертывается, а кровоточивость - профузнам и продолжительная.

Стоматологические симптомы отмечены и при парагемофилии (болезни Оврена - P.A. Owren - норвежский гематолог), другой синоним - гипоакцелеринемия.

При этой врожденной болезни, близкой по клинической картине к гемофилиям, характерны:

> Удлинение протромбинового времени.

> Удлинение времени свертывания.

> Удлинение времени кровотечения.

> Постоянные кровотечения из слизистых оболочек, п юм числе полости рта.

Заболевание обусловлено патологией печени и недостаточностью синтеза витамина К.

В редких случаях оно комбинируется с аномалиями развития внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (синдактилия).

Тромбоцитопения - распространенный синдром. Принетяжелых тромбоцитопениях (число тромбоцитов выше 100 миллиардов в литре) кровоточивости может не быть. Но при I более выраженных формах нехватки кровяных пластинок имеет место капиллярно-пурпурный тип кровоточивости с кровяной экзантемой и энантемой и нарушением формирования белого тромба. Тромбоцитопения развивается от превышения скорости гибели кровяных пластинок над темпами их образования.

Приводим классификацию тромбоцитопений по И.А. Кассирскому:

A. ОСТРЫЕ

1. Инфекционные токсико-аллергические.

2. Медикаментозные.

3. Алиментарные.

4. При коллагенозах.

5. При острой лучевой болезни.

6. При острой анемии.

7. При лейкозах.

8. При лимфогранулематозе.

9. Повторные гемотрансфузии у новорожденных.

10. При беременности.

B. ХРОНИЧЕСКИЕ

1. Аутоиммунные (как первичная, так и в сочетании с дру- I гими аутоиммунными заболеваниями).

2. Неиммунные симптоматические (лучевая болезнь, хроническая бензольная интоксикация, хроническая гипопластическая анемия).

С. ЦИКЛИЧЕСКИЕ

1. Собственно болезнь Верльгофа — аутоаллергическая тром- боцитопеническая пурпура.

2. Пернициозная анемия.

Добавим к этому перечню, что выраженной тромбоцитопенией может сопровождаться аутоиммунный тироидит Хасимото в рамках полиэндокринного аутоиммунного синдрома (Строев Ю.И., 2001; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2006).

Многие формы тромбоцитопении проявляются орофациальными симптомами.

При эссенциальной тромбопении бывают кровотечения из слизистых рта. Они могут быть обильными и трудно купируемыми. Тромбопению иногда сопровождает язвенный стоматит.

При тромбоцитопенической пурпуре или болезни Верльгофа (Werlhof P.G., 1735) как при идиопатической, так и при симптоматической формах, основным симптомом являются кровоизлияния в слизистые и в кожу в результате снижения числатромбоцитов в крови вплоть до полного их исчезновения.

Геморрагический синдром наблюдается редко, если количество тромбоцитов превышает критическое число Франки (Frank А.Е.) - 50x10⁹/л. Кровоточивость наступает спонтанно или при незначительной травме. Кожные кровоизлияния полиморфные, чаще всего они появляются на коже нижних конечностей и на передней поверхности тела. Свежие кровоизлияния - черного цвета, а более старые - сине-зеленые или желтые. Кровоизлияния могут наступать в губы, десны, язык, мягкое небо. При этом точечные кровоизлияния на слизистой рта появляются крайне редко. При кровоизлиянии в язык наблюдается геморрагическая макроглоссия (Мадьяр И., 1987). Вообще при болезни Верльгофа язык может кровоточить при малейшей травме.

Сильные кровоизлияния наступают после удаления зуба, при тонзиллэктомии и при любых оперативных вмешательствах в полости рта. Кровотечения при удалении зубов возникают не всегда, начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней. Однако после остановки они, как правило, не возобновляются, чем отличаются от рецидивирующих кровотечений при гемофилиях (Воробьев А.И., 1985). Могут возникать носовые, желудочные кровотечения и кровотечения даже из мочевого пузыря. Проба на ломкость капилляров часто положительная. У женщин болезнь может проявляться обильными метроррагиями. Вследствие потери больших количеств крови больные жалуются на слабость, сердцебиения. Для идиопатической тромбоцитопении увеличение селезенки не характерно. Селезенка увеличивается только при некоторых симптоматических тромбоцитопениях (Николов Ст., 1979). Увеличение печени тромоцитопениям не свойственно. У некоторых больных могут немного увеличиваться лимфоузлы, особенно в области шеи. Лимфаденопатия, артралгия, высокая СОЭ требуют исключить СКВ, которая может дебютировать симптоматической аутоиммунной тромбоцитопенией (Воробьев А.И., 1985).

В целом геморрагический синдром при болезни Верльгофа характеризуется:

- Кожными и субмукозными кровоизлияниями в виде петехий и экхимозов в местах инъекций, на лице, в конъюнктиве, на губах. Кровотечения могут развиваться без видимой травматизации, спонтанно (чего не бывает при гемофилиях).

- Кровотечениями из слизистых ЖКТ и урогенитального тракта.

- Со стороны красной крови - анемией по типу постгеморрагической (как результат профузных кровотечений из слизистых оболочек).

- Опасные кровотечения связаны с операциями в полости рта (удаление зуба, тонзилэктомия).

- Ретракция сгустка снижена, длительность капиллярного кровотечения увеличена.

- Постоянный признак - сухость слизистой оболочки полости рта, нитевидные сосочки языка в отдельных участках атрофированы, а в участках атрофии - четко определяются петехии.

- Жизнь тромбоцита укорочена до нескольких часов (а должна быть 5-10 дней), размеры тромбоцитов увеличены, присутствуют молодые мегатромбоциты.

- Обязателен рост количества мегакариоцитов в костном мозге и гиперпродукция тромбоцитов в результате рост продукции тромбоцигопоэтинов (ИЛ-11) в ответ на низкие концентрации тромбоцитов.

- Характерны аутоантитела к мегакариоцитам и тромбоцитам класса Ig G, специфичность их обсуждается, в большинстве случаев они направлены против гликопротеидных рецепторов агрегации тромбоцитов gp lib - Ilia.

Среди инфекционных болезней вирусная крымская-конго геморрагическая лихорадка может сопровождаться кровотечениями из десен, что обусловлено вторичным падением числи тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда (псевдогемофилия, антигемофилия) описана Е. von Willebrand (1926). Встречается одинаково у мужчин и женщин, с частотой 1:800 населения. Аландские острова, населенные финскими шведами, где и было впервые описано данное заболевание, являются его эндемическим очагом (частота 1:50). Это самый частый вид геморрагическою диатеза в практике врача. Болезнь обусловлена качественным или количественным недостатком фактора Виллебранда (vWF), кодируемого в 12-й хромосоме. Этот фактор обеспечивает нормальную адгезию тромбоцитов друг к другу и к стенке поврежденного сосуда и, являясь белком-носителем фактора VIII (антигемофильного глобулина), образует с ним комплексный фактор VIII-vWF. Фактор содержится в плазме крови, мегакариоцитах костного мозга, тромбоцитах (где входит в альфа-гранулы) и эндотелиальных клетках (в виде телец Вейбеля-Паладе). В кровь фактор Виллебранда поступает из эндотелия под действием вазопрессина, ответа острой фазы, стресса, эстрогенов и прогестинов, а из тромбоцитов - еще и при тромбообразовании. Имеется несколько генокопий болезни с разными генетическими дефектами vWF. Генокопии I, ПА, IIB - с аутосомно-доминантным типом наследования. Более редкие генокопии IIС и III - аутосомно-рецессивны. Дефект тромбоцитарного гликопротеина lb ведет к связыванию и элиминации vWF из плазмы и воспроизводит картину III типа болезни фон Виллебранда. Пенетрантность болезни низкая, у мужчин она выше, экспрессии мутантного гена способствует группа крови 0(1).

Болезнь Виллебранда характеризуется удлинением времени кровотечения и снижением прокоагулянтной, антигенной и ристомицин-кофакторной активности VIII фактора. Таким образом, при данной болезни наблюдается смешанный тип кровоточивости (микроциркуляторно-гематомный), а признаки тромбоцитопатии комбинируются с коагулопатией. В крови обнаруживаются гигантские тромбоциты (Радченко В.Г., I 2003). Кровоточивость синячкового типа варьирует от легких форм в виде носовых кровотечений и внутрикожных кровоизлияний до крайне тяжелых вариантов с фатальным исходом (иногда при ювенильных менструальных кровотечениях прибегают даже к экстрипации матки). При тяжелых формах кровоточивость может возникать с раннего детства в виде десневых и носовых кровотечений.

Могут возникать спонтанные и посттравматические кровотечения из слизистой ротовой полости, а также кровотечения при удалении зубов. Редкие гемартрозы не дают анкилозов, в противоположность гемофилии. Периоды кровоточивости сменяются периодами длительных ремиссий (Воробьев А.И., 1985; Козлова С.И. и соавт., 1987).

При вазопатиях геморрагический синдром также зачастую сопровождается характерными поражениями СОПР и ККГ.

Болезнь Рандю-Ослера (RenduH.J.L.M., Osier W., 1907), синоним - геморрагический ангиоматоз - самая частая наследственная геморрагическая вазопатия (телеангиэктазия). Протекает с очаговым истончением стенок и расширением просвета микрососудов, неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития эндотелия и крайне малого в нем со держания коллагена. Наследуется по аутосомно-доминанптму типу. Болеют оба пола. На щеках, над бровями, на пальцах (даже под ногтями), на губах, языке, нёбе, на всемпротяжении желудочно-кишечного тракта, на слизистых гортани, шеи и бронхов появляются телеангиэктазии в виде маленьких красноватых точечек или в форме паучков, сплетений, звездочек, либо колбовидных ангиом красно-фиолетового цвети и размером до лесного ореха. Стенки их сосудов истончены, диспластичны, при их травматизации могут возникать и часто повторяться небольшие, но продолжительные носовые кровотечения (эпистаксис). В большинстве случаев заболевание начинается именно с носовых кровотечений, которые часто рецидивируют и могут длиться днями и неделями, что приводит больных к выра-женной анемизации. Больные всегда бледные. Описаны случаи смерти таких пациентов от носовых кровотечений, несмотря на квалифицированную помощь (Николов Ст., 1979; Воробьев А.И., 1985). Болезнь сопровождается гипосеротонинемией.

Болезнь Шёнляйн-Геноха (геморрагический васкулит, капилляротоксикоз,анафилактоидная пурпура). Эта гемостазопатия - системный иммунопатологический васкулит с аутоантителами к эндотелиоцитам, приводящий к вазопатии, гемор- рагическому петехиально-пурпурному синдрому и нередко к гломерулопатии.

Этиология: провоцирующую роль у предрасположенных к аутоаллергии играет стрептококковая инфекция, перенесенная за 2-3 недели до начала капилляротоксикоза.

Болезнь развивается у конституционально тяготеющих к цитотоксическим иммунокомплексным заболеваниям лиц по механизму постстрептококкового иммунокомплексного и цитотоксического васкулита. В результате спровоцированного антигенного перекреста (между антигенами эндотелия и определенных штаммов стрептококка, либо с участием пищевых и лекарственных аллергенов: крабы, хинин, барбитураты) форируются аутоантитела класса IgA (возможно, со свойствами ревматоидных факторов). Нарушенный клиренс иммунных комплексов способствует их седиментации на эндотелии, происходит последующая активация комплемента и комплемент-зависимый цитолиз. Повреждаются микрососуды кожи, ЖКТ, суставов, почечных клубочков (у 15% наиболее тяжелых больных имеется очаговый или диффузный гломерулонефрит).

Клиника капилляротоксикоза разнообразна. Выделяют 4 основные формы:

> Purpura simplex: наиболее легкая (вазопатия, клиника соответствует ответу острой фазы, благоприятный прогноз, длительность до 2 недель).

> Purpura rheumatica: вазопатия и геморрагический гонит.

> Purpura abdominalis: прогностически опасная форма (вазопатия, лихорадка, геморрагический гастроэнтероколит, очаговый гломерулонефрит, иногда - коронарит, как при болезни Кавасаки - см. выше).

> Purpura fulminalis: крайне тяжелая форма (вазопатия, артриты, геморрагические некрозы ЖКТ, диффузный гломерулонефрит, острая почечная недостаточность - при высокой летальности и молниеносном течении). Описана немецким

педиатром Э. Генохом (Henoch Е.Н., 1887). Это анафилакто идная пурпура, которая может вызываться различными инфекциями, но чаще менингококковой. Механизм ее развитии требует осуществления феномена Санарелли—Шварцмана в микрососудах внутренних органов. Кровоизлияния в слизистые наблюдаются, но редко При кровоизлиянии в надпочечники возникает острая надпочечниковая недостаточность - синдром Уотерхауза-Фридериксена.

При всех формах болезни Шёнляйн—Геноха на слизистой полости рта наряду с петехиальными и геморрагическими изменениями могут наблюдаться очаги деструкции от поверхостных эрозий до язв, выполненных некротическим налетом при крайне замедленной эпителизации.

Приобретенная вазопатия с тяжелым геморрагическим поражением СОПР характерна и для авитаминоза С - цинги и ни скорбута. Картину усиливает параллельный дефицит винт мина Р (биофлавоноидов).

Аскорбиновая кислота необходима для гидроксилирования коллагена и его стабилизации, при ее дефиците страдает образование базальных мембран микрососудов, нарушается редокс-состояние клеток. Ниже мы подробно остановимся на проявлениях цинги в полости рта, где наблюдаются следующие специфические для данного авитаминоза изменения:

> Геморрагический гингивит слизистой оболочки в области межзубных сосочков, которые набухают, разрыхляются, легко кровоточат (особенно при чистке зубов и приеме пищи).

> При травмировании слизистой оболочки (разрушенными зубами, протезами) десны разрастаются до такой степени, что покрывают всю коронковую часть зуба. В этих случаях смыкание зубов затруднено, болезнено, десны прикусываются - все это затрудняет прием пищи.

> Слизистая оболочка десен, щек, губ, языка (при длительном авитаминозе С) становится синюшно-красной, легко изъязвляется. Присоединяется стафило-стрептококковая инфекция и фузоспириллярная микрофлора, вследствие чего развиваются язвенно-некротический стоматит и периодонтит (см. выше).

> Гиперсаливация сопровождает поражение слизистой оболочки. Слюна вязкая.

> Имеется дурной запах изо рта.

> На слизистой оболочке губ, щек, неба, дна полости рта от-мечаются одиночные и слившиеся геморрагические высыпания.