Образец заявлении о назначении пенсии

___________________________________

(наименование пенсионного органа)

от ________________________________

(родственное отношение

к сотруднику УИС,

___________________________________

пенсионеру, фамилия, имя,

отчество заявителя)

проживающего по адресу: ___________

___________________________________

(почтовый индекс, район, телефон)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

 

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС,

_________________________________________________________________,

пенсионера)

умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов

семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________

(родственное отношение,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли

__________________________________________________________________

инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении,

__________________________________________________________________

а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми

__________________________________________________________________

до 14 лет, - работает или нет)

 

Одновременно сообщаю следующие сведения:

 

1. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________

(да, нет) (где, за кого,

__________________________________________________________________

на кого и в какое время)

2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение

надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________

(указать, какие члены

__________________________________________________________________

семьи и по каким основаниям)

3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных

учреждений _______________________________________________________

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший

(погибший) ____________ имел других членов семьи: ________________

(да, нет) (указать, каких

__________________________________________________________________

членов семьи, место их жительства, какую помощь

оказывал им глава семьи)

 

Оборотная сторона

приложения N 3 к Инструкции

 

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии

(пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права

на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в

пенсионный орган УИС по месту жительства.

К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

"__" ___________ 200_ г. _____________________

(подпись заявителя)

 

Заявление принято "__" ___________ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии _____ N ________,

выданный _________________________________

 

______________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия

______________________________________

сотрудника, принявшего заявление)