Історія розвитку ВРТ в Україні

У цьому розділі наведені короткі історичні дані про розвиток допоміжних репродуктивних технологій в Україні, відомості про найбільші центри і клініки ДРТ, висвітлені основні напрями Державної програми підтримки народжуваності в нашій країні.

У сучасній медичній науці знайдеться небагато прикладів такого швидкого впровадження в практику складного комплексу лабораторних і клінічних методів, як у разі лікування безпліддя методом екстракорпорального запліднення. Дискусії про можливість застосування методу в майбутньому припинилися після повідомлення в 1978 р. англійськими ученими P. Steploe і R. Edwards про народження Луїзи Браун.

У колишньому Радянському Союзі перші спроби проведення ЕКЗ в експерименті на тваринах відносяться ще до середини 30-х років минулого століття. ЕКЗ яйцеклітин людини як наукову проблему почали розробляти в Інституті акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта АМН СРСР з початку 70-х років. В 1974 р. Мінохорони Здоров'я СРСР дало дозвіл на розробку і впровадження методів штучної інсемінації спермою чоловіка (ІСЧ) і донора (ІСД) в чотирьох клініках Москви, Харкова і Ленінграда. У 1977 р. на базі Харківського медичного інституту вперше почали вивчати безпліддя імунного генезу і впроваджувати для його корекції метод внутрішньоматкової інсемінації. Для підвищення ефективності лікування цим методом була проведена серія фундаментальних досліджень, спрямованих на підвищення фертильності сперми. Вивчали вплив і розробляли методики застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання, ультразвукового опромінення, постійного магнітного поля. Була показана ефективність виділення рухливої фракції сперміїв за допомогою додавання в середовище культивування цитохрому С, кріоконсервованої фолікулярної рідини, перфторану. Усі ці способи дозволили підвищити ефективність внутрішньоматкової інсемінації. Була проведена величезна робота зі створення законодавчої бази, результатом якої стало офіційне визнання методу штучної інсемінації. Нині репродуктологи України керуються наказом МЗ України № 24 від 04.02.1997 р. "Про затвердження умов та порядку застосування штучного запліднення та імплантації ембріона (ембріонів) і методів їх проведення", основи якого були розроблені саме в цей період часу.

У співдружності з Харківським фізико-технічним інститутом низьких температур в Інституті проблем кріобіології і кріомедицини НАН України (ІПКІК) були проведені фундаментальні дослідження по впливу низькотемпературного зберігання на морфофункціональні характеристики сперміїв людини, результати яких стали основою для створення першого в СРСР кріобанку донорської сперми на базі ІПКіК, що значно розширило можливості проведення донорських інсемінацій. Таким чином, були розроблені оригінальні високоефективні способи кріоконсервування сперми людини, які не мають аналогів у світовій науці і захищені патентами в багатьох країнах світу. В той же час активно проводилися дослідження і відпрацьовувалися методики культивування на яйцеклітинах лабораторних мишей, свинячих ооцитах, ембріонах.

У 80-х роках в лабораторії репродукції Всесоюзного науково-дослідного центру по охороні здоров'я матері і дитини виконали першу в СРСР успішну програму ЕКЗ, в результаті якої 25 квітня 1986 р. народилася дівчинка.

У 1983 р. на базі ІПКіК була організована перша в Україні лабораторія репродукції людини. Слід зазначити, що робота велася в складних умовах: було відсутнє спеціальне устаткування, існував величезний дефіцит препаратів для індукції суперовуляції, середовищ для культивування ооцитів і ембріонів, а також інших витратних матеріалів, необхідних для проведення ДРТ.

У 1990 р. в Харкові був виконаний перший в Україні успішний цикл ЕКЗ, в результаті якого 19 березня 1991 р. народилася дівчинка. В цей же час після лікування безпліддя методом ЕКЗ була отримана вагітність і у іншої безплідної пари, проте результат цієї вагітності, на жаль, невідомий. Унікальною подією в історії репродуктології цього періоду не лише в нашій країні, але і за кордоном являється проведення першої в СНД програми сурогатного материнства. Жінка у віці 48 років виносила вагітність і народила дитину для своєї дочки, у якої були відсутні анатомо-фізіологічні можливості для виношування вагітності (не було матки), хоча нормально функціонували яєчники. Після інсемінації in vitro восьми ооцитів доньки спермою чоловіка було отримано двох ембріонів, які трансплантували в матку сурогатної матері-бабусі. На жаль, у той час довелося докласти немало зусиль для правильного юридичного оформлення новонародженого.

З 1985 р. в ІПКіК проводяться дослідження по можливості застосування наднизьких температур і гіпотермії для зберігання сперміїв, ооцитов і ембріонів людини. Уперше виявлений вплив високих концентрацій кріопротекторів і деяких режимів охолодження на виникнення хромосомної аберації, патологій мейозу і мітозу, зміни синтетичних процесів в системі ДНК-РНК-білок в ембріонах людини. Встановлено, що зіготи, які заморожують через 18 год. від моменту інсемінації ооцитів, найбільш кріочутливі. У серпні 2003 р. в центрі "Імплант" народилася перша в Україні дитина після трансплантації в матку пацієнтки власних ембріонів, що перенесли кріоконсервування.

З 1980 р. спільно з кафедрою акушерства і гінекології Харківського медичного інституту в ІПКіК проводяться розробка методів і дослідження особливостей кріоконсервування оваріальної, тестикулярної тканин, використовуваних при ендокринопатіях різного генезу. У 1993 р. була проведена алогенна підсадка тканини яєчника в амніотичній оболонці за методом И.М. Грязнової для підтримки гормонального статусу пацієнтки при підготовці до ЕКЗ, в результаті якої наступила вагітність. У світі, в тому числі і в Україні, нині ведуться дослідження можливості використання кріоконсервованої оваріальної тканини не лише як джерела гормонів, але і як депо яйцеклітин для пацієнток, яким проводиться радіохіміотерапія при онкологічних захворюваннях, а також тканин фетоплацентарного комплексу в різних галузях медицини.

На початку 90-х за сприяння ІПКіК в Харкові була створена перша недержавна клініка - Центр репродукції людини "Імплант". На сьогодні тут здійснюються всі програми ДРТ, програми донорства сперми і яйцеклітин, сурогатного материнства. З 2001 р. в клініці функціонує відділення гінекологічної ендоскопії. Співробітники клініки брали активну участь в створенні центру ДРТ в Палестині, проводили спільні з Інститутом імунології і репродукції дослідницькі роботи в Болгарії.

На сьогодні у нас в країні діють близько 25 зареєстрованих в Українській асоціації репродуктивної медицини центрів ДРТ. У столиці успішно функціонує 9 клінік, що спеціалізуються на лікуванні безпліддя. Перший недержавний центр ДРТ "Лабораторія Дахно Лтд", заснований в Києві в 1992 р. Через два роки на його базі був створений Інститут репродуктивної медицини.

У 1995 р. після проведення програми ЕКЗ з використанням донорських ооцитів народилася перша в Україні дитина у жінки з видаленими яєчниками. За останні декілька років в лікуванні чоловічого безпліддя спостерігається значний прогрес, пов'язаний в першу чергу із застосуванням методу інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда (ICSI). Цей метод дозволяє мати потомство чоловікам з важкими формами оліго -, астено-, тератоспермії, раніше приреченим на абсолютне безпліддя. У 1997 р. в нашій країні народилася перша дитина, зачаття якої було проведене методом ЕКЗ - ICSI. Тут же вперше почав застосовуватися метод кріоконсервування поодиноких сперматозоїдів в оболонці ооциту.

Однією з найбільших клінік ДРТ в Україні є клініка "Ісіда-IVF". Перші кроки в опануванні методів лікування безпліддя співробітники клініки почали після навчання в Харкові ще в 1992 р. Через три роки відбулося офіційне відкриття центру в Києві. У 1999 р. народилася перша дитина після перенесення донорських кріоэмбріонів. У 2004 р. відбулося відкриття першої в країні акушерсько-гінекологічної клініки "Ісіда", що отримала в 2006 р. міжнародне визнання (сертифікат ISO, Німеччина). Сьогодні тут забезпечують комплексне використання всіх методів ДРТ, а у разі настання вагітності - спостереження і ведення пологів.

Донецький регіональний центр охорони материнства і дитинства (ДРЦОМД) був створений в 1982 р., а в 1997 р. - відділення діагностики і лікування безплідного шлюбу. У цьому відділенні в період з 1998 по 2003 рік проводилася робота згідно з вимогами, розробленими міжнародною програмою ВООЗ "Репродукція людини". Ця програма включала координовані багатоцентрові дослідження методів лікування безпліддя з використанням уніфікованого підходу до обстеження в діагностиці безплідної пари. ДРЦОМД - це один з двох центрів, що успішно здійснюють лікування безпліддя із застосуванням ДРТ за рахунок державних коштів.

Історія медичного центру "Ісіда-Дон-IVF", відкритого в Донецьку в травні 1998 р., бере початок з 1992 р., коли на базі міського пологового будинку Донецька був організований центр репродукції "Ісіда-Дон", з якого почалася історія ДРТ в Донбасі.

У 1998 р. на базі МНПО "Медстрой" АТ ХК "Київміськбуд" була створена Клініка проблем планування сім'ї. Нині велика увага тут приділяється чоловічим формам безпліддя. У програмах ДРТ використовується виключно ICSI. Через рік після проведення ICSI+TESA була народжена дитина у подружжя з чоловічим чинником безпліддя.

У рамках проекту спільної діяльності Українського центру медичної генетики і інституту Чикаго репродуктивної генетики в 1999 р. в Києві був створений Інститут генетики репродукції, що спеціалізується на рішенні проблем безпліддя і попередження генних і хромосомних природжених захворювань з використанням новітніх програм і методик, розроблених ученими ИРГ. У 1985 р. в Одесі почала працювати одна з перших в Україні консультацій "Брак і сім'я". Згодом персонал консультації перейшов на роботу в клініку "Ремеді". 24 грудня 1996 р. в цій клініці народилася перша дитина після програми ЕКЗ, а в 1997 р. - перші двійнята. Відділ репродукції людини Одеського державного медичного університету був створений в 1998 р. для проведення низки наукових досліджень в області реабілітації репродуктивної функції жінок. З самого початку існування у відділі проводилися цикли ДРТ з використанням методів ЕКЗ, ICSI.

В 1991 р. був створений Запорізький обласний центр реабілітації репродуктивної функції сім'ї. В 1992 р. почала працювати лабораторія ДРТ, а в 2008 р. була прийнята "Програма заохочення народжуваності в Запорізькій області на 2008-2015 роки".

Центр репродуктивної медицини "Сана-мед" функціонує в Харкові з 1995 р. Проводиться лікування всіх видів безпліддя, програми ЕКЗ - ICSI. У Донецьку за підтримки провідних французьких фахівців в 2001 р. створений Українсько-французький центр репродуктивних функцій людини "Сім + Я", де організовуються цикли ІСМ, ІСД, класичного ЕКЗ і ЕКЗ з донацією ооцитів і ембріонів. З 2004 р. в Центрі успішно використовуються методи ICSI, ТЕSA у поєднанні з ICSI. З 2007 р. застосовується кріоконсервування гамет і ембріонів. За наявності свідчень для преімплантаціної діагностики подружні пари направляють в Центр репродуктивної медицини до госпіталю Antoine Beclaire, Франція.

У Дніпропетровську перший центр ДРТ - гінекологічна клініка "Дніпро-IVF" - був відкритий в березні 2001 р. Комплекс послуг, що надавалися, дозволяє в найкоротші терміни на базі клініки встановити точний діагноз, за необхідності провести адекватне ефективне лікування і подальше спостереження. Система антимікробного захисту дозволяє уникнути інфекційних ускладнень. У роботі використовуються ЕКЗ - ICSI - ТЕSA, кріоконсервування гамет і ембріонів.

Львівський центр репродуктології "Інтерсоно" був організований в 2001 р. (клініка репродуктивної медицини). Лікарі центру є членами Європейського суспільства репродуктології і ембріології людини (ESHRE). Тут діє сертифікована система управління якістю відповідно до вимог ISO 9001-2000, яка гарантує використання лише найякісніших витратних матеріалів, постійний аналіз виробничих процесів і поліпшення їх результативності, безперебійне функціонування всього технічного устаткування.

У 1998 р. в західному регіоні був відкритий медичний центр ТОВ "Вілена". Це багатопрофільна приватна поліклініка, яка знаходиться в м. Хмельницький. Клініка тісно співпрацює з Чернівецьким центром репродуктивної медицини при Буковинській медичній академії.

Відділення репродуктивної медицини (ВРМ) клініки "Генезис" почало функціонувати в Сімферополі з 2004 р. Усі співробітники клініки раніше працювали в Міжрегіональному центрі планування сім'ї, де з 1993 по 2003 р. проводилися лікувальні цикли ЕКЗ для пацієнтів з порушеною репродуктивною функцією. Нині в ВРМ успішно проводяться цикли ІСЧ, ІСД, ЕКЗ-ЕТ, програми оводонації і сурогатного материнства, кріоконсервування сперміїв.

Клініка репродуктивної медицини "Надія" була створена в Києві в 2005 р. Провідні фахівці клініки працюють в галузі репродуктивної медицини вже більше 10-15 років і мають великий досвід в галузі репродуктивних технологій, пренатальної діагностики, амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги. Останніми роками відзначається стрімкий розвиток ДРТ, а з ним - поява нових державних і недержавних центрів. Так, почали успішно працювати Український державний інститут репродуктології, Академічна клініка та ін.

Клініка "Вікторія" в Києві існує з вересня 2007 р. і спеціалізується в області діагностики і лікування безпліддя, використовуючи ЕКЗ, ЕКЗ + ICSI; донорські програми; кріоконсервування ембріонів, ооцитів, сперміїв; програми сурогатного материнства; хірургічні методи отримання сперматозоїдів при важких екскреторних формах чоловічого безпліддя.

У Харкові в листопаді 2009 року була відкрита Арт-клініка репродуктивної медицини. Під ART розуміються усі способи отримання вагітності, при яких використовується екстракорпоральне запліднення, це:

- "свіжі" цикли ЕКЗ зі своєю клітиною,

- кріо-переноси ембріонів, отриманих з власних клітин,

- "свіжі" цикли з донорською клітиною,

- кріо-переноси ембріонів, отриманих з донорських клітин,

- сурогатне материнство.

Більше 20 років успішно працює Запорізький Обласний Центр Репродукції Людини. За цей час в Центр для лікування безпліддя звернулося більше 20 тисяч подружніх пар. В результаті лікування в Центрі народилося близько 7 тисяч новонароджених. Нині в Центрі проходять лікування від безпліддя 6559 жінок і 5555 чоловіків. У 2011 році для лікування безпліддя в центр вперше звернулися 1096 подружніх пар.

Важливу роль в розвитку і вдосконаленні методик ДРТ відіграє Асоціація репродуктивної медицини України, в жовтні 2005 р. перейменована в Українську асоціацію репродуктивної медицини (УАРМ), метою створення якої є об'єднання фахівців в галузі репродуктології: проведення постійного моніторингу стану репродуктивної медицини в країні, підвищення ефективності лікування безпліддя, інформаційна підтримка лікарів і пацієнтів. Члени УАРМ проводять регулярні форуми з проблем і лікування безплідного шлюбу, а також активно беруть участь в створенні і вдосконаленні регламентної бази методик ДРТ, включаючи моральні, етичні, юридичні, релігійні і соціальні аспекти. УАРМ об'єднує у своїх рядах фахівців, що займаються проблемами репродукції людини: акушерів-гінекологів, репродуктологов, ембріологів.

У рішенні демографічних проблем, за даними Європейського регістра, велика роль відводиться методикам ДРТ. Передбачається подальший розвиток і вдосконалення методів, розширення показань до їх застосування. В результаті, одна клініка ДРТ повинна плануватися на мільйон жителів країни. ДРТ розвиваються у напрямі спрощення протоколів, зниження фінансових витрат, зменшення ризику ускладнень і підвищення безпеки проведення діагностичних і лікувальних процедур, підвищення результативності виношування вагітності. В усіх центрах за останні 4-6 років вдалося значно збільшити частоту настання вагітності за рахунок ускладнення технологій, вдосконалення устаткування, використання нових фармакологічних препаратів. Технічна оснащеність, кваліфікація лікарів і результати лікування в клініках репродуктивної медицини України відповідають найвищим світовим стандартам.

Нині в країні основним завданням є забезпечення фінансової доступності високотехнологічних програм ДРТ максимальному числу безплідних подружніх пар. Через неможливість сплатити лікування безпліддя за допомогою ДРТ, при мінімальній потребі сімейних пар в Україні 38-40 тис. циклів в рік, реально проводиться всього 1,5-1,7 тис. циклів. У зв'язку з цим, згідно з розпорядженням Кабінету Міністрів України від 01.07.2002 р. № 355-р "Про затвердження комплексних заходів щодо заохочення народжуваності на 2002-2007 роки", було прийнято рішення про проведення першого курсу лікування безпліддя методами ДРТ при абсолютних показаннях за бюджетні кошти. Наказами Міністерства охорони здоров'я України від 29.11.2004 р. № 579 "Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти" і від 02.02.2005 р. № 56 "Про розподіл та раціональне використання медикаментів і витратних матеріалів для проведення однієї спроби лікування безплідності жінок методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти" було вибрано два державні центри ДРТ: ДРЦОМД і Прикарпатський центр репродукції людини.

З розробкою методів допоміжної репродукції подоланий бар'єр абсолютного чоловічого і жіночого безпліддя. Слід зазначити, що ці технології передбачають не лише глибокі знання в різних областях медицини і біології, але і вимагають від фахівців тактовності, співпереживання, моральності і терпіння.

Не дивлячись на те, що застосування методів ВРТ не дозволяє глобально вирішити демографічні проблеми в країні, їх широке впровадження в практику допомагає позбавитися безпліддя тисячам подружніх пар, раніше приреченим на бездітність, дає їм шанс мати власних дітей в самих, здавалося б, безнадійних ситуаціях.

 

ЕВОЛЮЦІЯ ДРТ

Новий метод лікування безпліддя дістав назву екстракорпорального запліднення, яка відбивала його суть, - зачаття поза організмом матері. Під ЕКЗ малася на увазі дуже конкретна технологія, що включала наступні етапи:

1. Моніторинг зростання преовуляторного фолікула.

2. Пункція фолікула і отримання ооцита.

3. Інсемінація ооцита спермою в умовах in vivo.

4. Культивування суміші гамет, а потім ембріона.

5. Перенос ембріона в матку матері.

Єдиним показанням для лікування безпліддя методом ЕКЗ, заради якого він був розроблений, вважалося абсолютне трубне безпліддя - відсутність або незворотня оклюзія маткових труб. Проте вже через пару років стало ясно, що ЕКЗ є універсальним, найбільш ефективним способом лікування усіх видів безпліддя, включаючи чоловіче, ідіопатичне і викликане ендометріозом. Відтоді схема ЕКЗ практично не змінилася, проте кожен з його етапів зазнав значну еволюцію, віддзеркаленням якої став термін "Допоміжні Репродуктивні Технології" - ДРТ, який охоплює усі види лікування безпліддя, засновані на ЕКЗ, але не вичерпується ним: ЕКЗ з використанням донорських гамет і ембріонів, сурогатної матері, із заморожуванням зародкових клітин і ембріонів, з мікроманіпуляціями (ІКСІ, генетична преімплантаційна діагностика) і т.і.

Перші спроби ЕКЗ проводилися в природних циклах, проте вже дуже скоро стали зрозумілі недоліки такого режиму виконання процедури:

- отримання тільки одного ооцита;

- високий ризик втрати або отримання незрілого ооцита через неможливість точно розрахувати час пункції фолікула;

- можливість роботи цілої лабораторії до моменту спонтанної овуляції пацієнтки, що закономірно відбувається в більшості випадків з 2 і до 5 години ночі;

- низька частота настання вагітності.

В результаті, незабаром практично усі групи перейшли до режиму контрольованої гіперстимуляції яєчників. Застосування з цією метою препаратів - індукторів овуляції (кломіфена, а потім і ХГЛ) показало безперечну перевагу такого режиму і в тому, що стосується зручності проведення процедури, і в кінцевих результатах - частота настання вагітності виросла в 2-3 рази. Це зв'язували із збільшенням числа переносимих ембріонів і їх кількість спочатку ніяк не обмежували - переносили стільки, скільки було. Проте накопичений досвід показав, що перенесення більше 4 ембріонів практично не приводить до підвищення частоти настання вагітності і, в той же час, багато наслідків при настанні багатоплідних вагітностей і народження нежиттєздатних дітей. Вперше питання про обмеження числа ембріонів, що переносяться, було поставлене в 1990 р. на засіданні Європейської ради ВООЗ, де було показано, що з 10000 дітей, які народилися у Франції після ЕКЗ, в живих залишилися тільки 6000, інші, в абсолютній більшості з багатоплідних вагітностей (трійнь - шестерен), загинули. У більшості країн світу була прийнята заборона на перенесення більше 4, а потім більше 3 і, нарешті, більше 2 ембріонів. Було також поставлено питання про редукцію "зайвих" плодів. Проте безпека редукції для вагітності в цілому і плодів, які залишилися, зокрема, як і морально-етичні аспекти цієї процедури, досі не мають однозначного рішення.

Проблема "зайвих", неперенесених ембріонів породила питання про те, що з ними робити? Тоді ж, в 90-і роки, стали особливо інтенсивно проводитися роботи по заморожуванню ембріонів із перенесенням їх в одному з наступних природних циклів, якщо вагітність не наступила в основному лікувальному циклі.

Не можна сказати, що застосовувані до початку 90-х років режими гіперстимуляції яєчників за допомогою кломифену, або ХГЛ, або їх комбінації задовольняли клініцистів. Дуже високою залишалася частота відміни пункцій в лікувальних циклах (до 30%) внаслідок спонтанної овуляції або лютеінізації фолікулів через передчасний пік ЛГ. Тому введення в практику ДРТ агоністів ГнРГ, що дозволили зробити індукцію суперовуляції дійсно контрольованою завдяки повному пригніченню спонтанної секреції гонадотропинов, було з ентузіазмом сприйнято практично усіма групами, що працюють в області ДРТ, і дозволило різко підвищити частоту настання вагітності. Але пошук ідеальних препаратів і режимів їх застосування триває. З'явилися рекомбінантні гонадотропіни і антагоністи ГнРГ. Поки що обговорюється питання їх переваги в порівнянні з широко вживаними сечовими гонадотропінами і агоністами ГнРГ, проте масове застосування дозволить дуже швидко оцінити реальну ефективність, переваги і недоліки нових препаратів в порівнянні із вже існуючими.