2017-10-25
559
В качестве антиишемической терапии могут использоваться препараты нитроглицерина (см. выше) и β-адреноблокаторы (БАБ), редко – антагонисты медленных кальциевых каналов. Цель антиишемической терапии – уменьшить аритмогенный потенциал и потребление миокардом кислорода, снизить частоту пульса, вызвать вазодилатацию.
Бета-блокаторы следует применять всем больным при отсутствии противопоказаний. Начинать терапию ОИМ рекомендуют с применения одного из трех ниже перечисленных препаратов: метопролол, пропроналол, эсмолол. Назначают β-блокаторы с первых часов инфаркта миокарда, причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен в/в путь введения. Общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы до устранения симптомов ишемии или достижения целевой частоты сердечных сокращений 60 в мин. С наиболее коротко действующих препаратов (эсмолол) следует начинать лечение при наличии сопутствующих заболеваний, когда, по мнению врача, необходимо очень быстрое прекращение действия БАБ.
Противопоказания к назначению БАБ:
· ЧСС менее 50/мин и систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
· острая левожелудочковая недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии (шок);
· длительность интервала P-Q более 0,24 с или наличие атриовентрикулярной блокады II и III степени;
· тяжелый бронхообстуктивный синдром (в том числе в анамнезе);
· выраженная ишемия нижних конечностей.
Пропранолол (Анаприлин♠) назначают в начальной дозе в/в 0,15 мг/кг в течение до 10 мин, поддерживающая доза 80-240 мг/день внутрь.
Метопролол (Беталок♠, Корвитол♠ и др.) - начальное введение по 2,5-5 мг в/в за 2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг. Обычная поддерживающая доза 25-100 мг 2 раза в сутки.
Эсмолол (Бревиблок♠) - в/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других БАБ per os: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%. Эсмолол обычно отменяют после второй дозы БАБ per os, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.
Антагонисты кальция применяют при наличии противопоказаний к использованию β-блокаторов, при наличии ангинозных приступов, которые не предупреждаются терапией β-блокаторами (препараты назначают дополнительно к β-блокаторам) или при подозрении на вазоспастический характер ишемии. Мета-анализы результатов испытаний эффективности АК при НС показали, что этот класс препаратов не предупреждает развитие ОИМ и не снижает смертность. Из антагонистов кальция назначают дилтиазем в дозе 60 мг 3 раза в день, повышая ее при хорошей переносимости до 270-360 мг в сутки.
Показанием к назначению верапамила может служить только наличие суправентрикулярных нарушений ритма.
Препараты дигидроперидинового ряда (нифедипин и его аналоги) при остром инфаркте противопоказаны.
