IV. Восстановление коронарного кровотока

Данный метод терапии позволяет частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии миокарда, уменьшить степень нарушения гемодинамики, улучшить прогноз и выживаемость больного.

Восстановление коронарного кровотока возможно несколькими путями:

1. проведением тромболитической терапии;

2. хирургическими методами лечения:

- баллонной ангиопластикой, стентированием;

- ургентным аортокоронарным шунтированием.

Тром­бо­ли­ти­че­ская те­ра­пия при ОИМ

Показаниями к проведению тромболизиса при ОИМ являются:

1) развивающийся ИМ (ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин и сопровождающаяся подъемом сегмента ST (более 0,1 мм) как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появлением блокады ЛНПГ, до 12 ч;

Примечания. 1) Проведение тромболизиса возможно в первые 12 ч от развития ОИМ, но наиболее эффективно проводить его в ранние сроки (желательно до 6 ч от начала ОИМ).

2) Если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., первоначально надо добиться его снижения, предпочтительно с помощью в/в введения атенолола или лабеталола.

3) У больных с рецидивирующей ишемией миокарда или с нарушениями гемодинамики с подъемом сегмента ST или БЛНПГ, у которых не проводилась реперфузионная терапия, возможна фибринолитическая терапия в сроки до 24 ч.

Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса при ОИМ являются:

· геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения

· любой давности;

· ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев;

· травма или опухоли головного мозга;

· большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель;

· желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца;

· геморрагический диатез;

· расслоение стенки аорты;

· биопсия печени, люмбальная пункция.

Относительными противопоказаниями к проведению тромболизиса при ОИМ являются:

· транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев;

· пероральная антикоагулянтная терапия;

· беременность или в течение 1 недели после родов;

· резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.);

· тяжелое заболевание печени;

· инфекционный эндокардит;

· обострение язвенной болезни;

· реанимационные мероприятия, сопровождающиеся травмой грудной клетки.

В настоящее время для проведения тромболизиса при ОИМ используют стрептокиназу и тканевые активаторы плазминогена (ТАП).

Выбор препарата для проведения тромболитической терапии в течение первых 3 ч не имеет большого значения. Позднее наибольшей активностью обладает ТАП.

При ле­че­нии стреп­то­ки­на­зой (Стрептаза^♠, Целиаза^♠ и др.) в те­че­ние пер­вых 30-60 мин в/в вво­дят 1500000 МЕ, рас­тво­рен­ных в изо­то­ни­че­ском рас­тво­ре хло­ри­да на­трия или глю­ко­зы. Одновременное введение нефрационированного гепарина рекомендовано только при высоком риске тромбозов и тромбоэмболий.

При назначении стрептокиназы восстановление коронарного кровотока отмечается в первые 2 ч.

ТАП — в настоящее время используются следующие представители данной группы препаратов: алтеплаза (Актилизе^♠) и тенектеплаза (Метализе^♠).

Тромболитическая терапия ОИМ алтеплазой может проводиться по следующим методикам:

• 90 мин (ускоренный режим) у пациентов в период первых 6 ч от начала развития симптомов (см. рис. 15.3);

35 мг

инфузия

60 мин

Всего = 100 мг за 90 мин

Дозу гепарина подбирают для достижения 1,5–2,5 от исходного АЧТВ

Гепарин 1000 МЕ/ч

в/в инфузия как минимум 48 ч

Рис. 15.3. Методика проведения 90-мин (ускоренный режим) тромболитической терапии алтеплазой (Актилизе^♠).

 

40 мг инфузия 120 мин

Дозу гепарина подбирают для достижения 1,5–2,5 от исходного АЧТВ

 

Гепарин 1000 МЕ/ч

в/в инфузия как минимум 48 ч

Рис. 15.4. Методика проведения тромболитической терапии алтеплазой (Актилизе^♠) за 180 мин.

• 3-часовая инфузия: у пациентов, лечение которых может быть начато в пе­риод 6-12 ч после возникновения симптомов (рис. 15.4).

Примечание. После проведения тромболитической терапии гепаринотерапия должна проводит­ся не менее 48 ч непрерывной подачей (инфузомат) со скоростью 12 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ на фоне сопутствующей двойной антитромбоцитарной терапии ацетилсалициловой кислоты (Аспирин^♠ (суточная доза 75-100 мг) и клопидогрелем (Плавикс^♠) - 75 мг/сут. После окончания гепаринотерапии рекомендуется перевод пациента на фондапаринукс (Арикстра^♠) 7-10 сут 2,5 мг/сутки подкожно.

У пациентов, масса тела которых менее 65 кг, рекомендуется проводить тромболитическую терапию согласно схеме на рис. 15.5. При проведении тромболизиса ТАП дополнительно назначают гепарин 60-70 ЕД/кг/ч (не более 5000 ЕД) в/в болюсом, затем 1000 ЕД/ч в/в инфузия под контролем АЧТВ.

По ускоренной (90 мин) методике

	До начала лечения 5000 ЕД гепарина в/в + в/в инфузия 1000 ЕД/ч

 

 

По методике 3-часового введения

	До начала лечения 5000 ЕД гепарина в/в + в/в инфузия 1000 ЕД/ч

 

 

Рис. 15.5. Схема проведения тромболитической терапии алтеплазой (Актилизе^♠) у пациентов массой менее 65 кг.

Восстановление коронарного кровотока происходит в течение 2 ч от начала лечения.

О восстановлении коронарного кровотока свидетельствует: приближение сегмента ST к изоэлектрической линии на 50% от исходного уровня подъема, раннее формирование патологического зубца Q и/или отрицательного зубца Т, значительное (на 40 – 100%) повышение активности миоглобина сыворотки, тропонина I и Т, КФК. Косвенным и не всегда информативным признаком является прекращение ангинальных болей.

Возникновение реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярные (АВ) блокады и др.) можно отнести к косвенным признакам восстановления коронарного кровотока, но может рассматриваться и в качестве осложнения.

Тромболитическая терапия должна осуществляться под постоянным контролем коагулограммы, содержания эритроцитов в моче. О достижении системного тромболитического действия судят по уменьшению концентрации фибриногена в 2–3 раза (но не ниже 1 г/л), увеличению тромбинового времени в 2–4 раза, развитию гипокоагуляции.

При проведении тромболитической терапии могут развиваться нежелательные реакции и осложнения:

· реперфузионные аритмии;

· реокклюзия коронарной артерии;

· артериальная гипотензия;

· аллергические реакции;

· геморрагические осложнения (самое тяжелое из них – геморрагический инсульт).

Вероятность возникновения данных осложнений зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода проведения тромболитической терапии.

 

Альтернативой фибринолитической терапии являются чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (балонная ангиопластика и стентирование). Это способ лечения имеет ряд преимуществ перед тромболитической терапией. Он обеспечивает более частое (до 90-95%) и более полное восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии. При этом одновременно решается проблема остаточного стеноза, во многом ретромбоза, резидуальной ишемии миокарда и их последствий. Существенно реже наблюдается геморрагический инсульт. Наконец, ЧКВ может быть использовано во многих случаях, когда имеются противопоказания к тромболитической терапии. Особенно очевидны преимущества первичного ЧКВ в случаях осложненного течения ИМ (например, на фоне острой СН). Первичное ЧКВ – метод выбора в диагностически сомнительных случаях. Существенный минус – методическая сложность, требующая дорогостоящего оборудования, а также бригады опытных операторов. Такое лечение невозможно на догоспитальном этапе.

Время от появления симптомов до баллонной дилатации должно быть менее 120 мин в любом случае и менее 90 мин у пациентов с распространенным ИМ и низким риском кровотечения. Однако попытка лечения с ее помощью считается оправданной и позже, если заболевание осложняется шоком, при сохраняющейся ишемии миокарда, если тромболитическая терапия неэффективна или противопоказана, при остром застое в малом круге кровообращения, электрической нестабильности (до 24-72 ч). У больных с тяжелыми осложнениями ОИМ (кардиогенный шок, отек легких, электрическая нестабильность) манипуляция более успешна, если проводится на фоне вспомогательного кровообращения (например, внутриаортальной баллонной контрпульсации). «Экстренные» коронарные вмешательства проводят на фоне приема больным ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, введения гепарина и блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов.