Передняя прямая проекция

Правый контур образован двумя дугами (рис 1):

I — восходящая часть аорты; вправо и кверху от нее на контур выходит верхняя полая вена; у детей до 4—4 /2 лет первая дуга может быть представлена верхней полой веной на всем протяжении;

II — правое предсердие; точка пересечения I и II дуг носит название правого атриовазального угла;

Левый контур образуют четыре дуги:

I — «пуговка» аорты — место перехода дуги аорты в нисхо­дящую часть;

II — легочный ствол:

III — ушко левого предсердия; II и III дуги формируют «талию» сердца;

IV— переднебоковая стенка левого желудочка.

Рис.1. Схема краеобразующихдуг впередней прямой проекции. Справа: I - нисходящая часть аорты; II - правое предсердие; ВПВ - верхняя полая вена; слева: I - «пуговка» аорты, II - легочный ствол, III - ушко левого предсердия, IV — левый желудочек; а - правый поперечник сердца; b - левый поперечник сердца; Th - внутренний поперечник грудной клетки.	Рис.2. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Сердце располагается преиму-щественно в левой половине грудной полости. «Оголен» правый контур позвоночника, расстояние b значительно больше а; IV дуга по левому контуру образована правым желудочком.

 

 

По рентгенограмме в передней проекции можно оценить положение, форму и размеры сердца.

Положение сердца. У здорового человека сердце в грудной полости расположено асимметрично: ¹/₃-— справа, ²/₃ — слева, т. е. b = 2 а, где а и b — перпендикуляры, опущенные на срединную линию из наиболее

удаленных точек правого и левого контуров сердца.

Расстояние от правого края позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца составляет 1,5— 2 см.

Расположение сердца преимущественно в левой половине грудной полости обычно связано с незавершенным поворо­том вокруг его продольной оси, что является аномалией положения сердца, которая может быть самостоятельной, но часто сочетается с врожденным пороком сердца. При этом «оголен» правый контур позвоночника, расстояние b значи­тельно преобладает над а. II дуга по правому контуру может отсутствовать, а IV дуга по левому контуру образована не левым, а правым желудочком (рис 2).

Горизонтальное, или «лежачее», сердце у гиперстеников также располагается преимущественно слева.

Срединное положение сердца или преимущественно пра­востороннее часто связано с поворотом его вправо вокруг продольной оси вследствие увеличения размеров правого желудочка при врожденных пороках сердца. Расстояния а и b при этом равны или а преобладает, расстояние от правого контура позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца превышает 2 см (рис. 3). При вертикально расположенном сердце у астеников его левый размер также приближается к правому.

Изменения положения сердца могут быть вызваны пато­логическими изменениями в соседних органах:

1)поражением легких, например ателектазом, пневмофиброзом, когда в связи с уменьшением легкого сердце смещается в сторону поражения;

2)поражением плевры, например экссудативным плев­ритом, когда сердце оттесняется в противоположную сторо­ну;

3)поражением диафрагмы — при высоком положении диафрагмы, при большой диафрагмальной грыже сердце смещается в противоположную сторону;

4)поражением грудной клетки — искривление позвоноч­ника, деформации грудной клетки.

Форма сердечно-сосудистой тени характеризуется сте­пенью выраженности «талии» У здорового взрослого челове­ка «талия» сердца представляет собой вогнутую линию. У подавляющего большинства детей и подростков «талия» сер­дца отсутствует, что является для них вариантом нормы.

Удлинение и выбухание II и III дуг приводит к исчезно­вению «талии». Левый контур становится выпрямленным или даже выпуклым. Такая конфигурация сердца носит на­звание митральной (рис. 4).

Рис.3. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Сердце располагается преимуще­ственно в правой половине грудной полости. Расстояние а преобладает над

Рис.4. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Митральная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги уд­линены и выбухают, «талия» сердца отсутствует, I дуга («пуговка» аор­ты) отсутствует, левая граница сер­дца расширена, b>2а, верхушка сердца «задрана» над диафрагмой, образует с ней острый угол вслед­ствие смещения левого желудочка увеличенным правым. Об увеличе­нии правого желудочка свидетель­ствует преобладание протяженности II дуги над I дугой по правому кон­туру сердца.

 

Для аортальной конфигурации сердца характерны «западение» II и III дуг — подчеркнутая «талия», удлинение дуги левого желудочка, расширение и удлинение аорты (рис. 5).

При диффузных пораженияхмиокарда ипри экссудативном перикардите форма сердца становится трапециевидной или шаровидной.

Следует помнить о том, что по форме сердца нельзя делать заключение о характере порока. Ее необходимо рас­сматривать в соответствии со всей рентгеноморфологической симптоматикой.

Размеры сердца. Для оценки поперечника сердца суще­ствует рентгенокардиометрический показатель — сердечно-легочный коэффициент (СЛК).

 

где:

а — правым поперечник сердца; b — левый поперечник сердца;

Th — внутренний поперечник груднойклетки, измеренныйна уровне пра­вой половины купола диафрагмы (см. рис. 1).

СЛК у взрослых не должен превышать 50%, у детей он колеблется в пределах 44—48%, у детей первого года жизни может в норме достигать 60%, В практической работе при первом обследовании пациента нет необходимости в вычис­лении этого показателя. Целесообразно вычислять СЛК при динамическом наблюдении за больными.

Для оценки состояния каждой полости сердца и крупных сосудов существуют следующие критерии.

Протяженность I и II дуг по правому контуру должна быть одинаковой. Увеличение протяженности II дуги свидетель­ствует об увеличении правого желудочка, который смещает вправо правое предсердие (см. рис. 4).

Увеличение протяженности I дуги свидетельствует об уд­линении аорты (см. рис.5).

Если аорта не удлинена, то расстояние от верхнего края «пуговки» аорты до нижнего края грудино-ключичного сочленения составляет 2—2,5 см, и может служить критерием правильной установки больного в прямой проекции. Вер­хушки легких на такой рентгенограмме выступают над ключицами меньше, чем на рентгенограмме, выполненной для исследования легких. «Пуговка» аорты должна быть выпук­лой. Она отсутствует или плохо выражена при митральном стенозе, стенозе устья аорты, врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо, праволежащей аорте (см. рис. 4).

Рис.5. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги «за­падают», «талия» сердца подчерк­нута, левая граница сердца расши­рена b>2а. удлинена IV дуга (лево­го желудочка), верхушка сердца «погружена» в диафрагму, образует с ней тупой угол вследствие увели­чения левого желудочка. По право­му контуру протяженность I дуги (восходящая часть аорты) преоб­ладает над протяженностью II дуги

Рис.6. Схема рентгенограммы к передней прямой проекции. Симптом «полудуги» на правом контуре сердца, свидетельствующий об увеличении левого пред­сердия (ЛП) вправо. ПП — правое предсердие

Левая граница сердца должна находиться на уровне среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее. Последняя проводится от точки пересечения нижнего края ключицы с верхним контуром переднего отрезка II ребра. Расширение левой границы сердца может быть связано cувеличением самого левого желудочка. В этом случае протяженность дуги его увеличена, верхушка сердца, как правило, погружена в диафрагму иобразует с ней прямой или тупой угол (см. рис. 5). Погружение верхушки сердца в диафрагму в фазе вдоха даже при нормальном положении левой границы сердцаследует трактовать как гипертрофию стенки левого желудочка. Если верхушка приподнята («задрана») над диафрагмой и образует с ней острый угол, то расширение левой границы обычно связано со смешением левого желудочка увеличен­ным правым. В этом случае нижняя дуга по правому контуру преобладает над верхней (см. рис. 4).

Об увеличении левого предсердия в передней проекции можно судить по появлению на правом контуре сердца сим­птома полудуги (рис. 6), который сочетается с увеличением левого предсердия кзади в боковой проекции. Если же левое предсердие кзади не увеличено, то наличие контура левого предсердия на фоне правого предсердия следует рассматри­вать как вариант расположения левого предсердия. При дальнейшем его увеличении появляется симптом «перекре­ста» Последний образован пересечением контура правого предсердия с правым контуром левого предсердия (рис. 7). Обычно этот симптом сочетается с выбуханием ушка левого предсердия и наблюдается при митральных пороках.

Когда левое предсердие достигает очень больших разме­ров, оно становится краеобразуюшим справа, ушко его значительно выбухает (рис. 8). Такое состояние носит название «атриомегалия» — огромное левое предсердие. Оно харак­терно для митральной недостаточности или резкого ее пре­обладания в комбинированном митральном пороке сердца, и поэтому сочетается с увеличением левого желудочка.