Преждевременные роды. Этиология. Особенности ведения. Влияние на плод

. Преждевременными (partus praematurus) называются роды, наступившие после 28 и до 39 нед беременности; плод, родившийся преждевременно, недоношен (масса не менее 1000 г, рост не менее 35 см), но жизнеспособен. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Срок преждевременных родов и степень недоношенности плода определяются по совокупности данных анамнеза, объективного исследования родильницы и новорожденного. Важное значение имеет определение роста, массы всех других морфологических и функциональных признаков, характеризующих срок внутриутробной жизни плода. Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного и раннего излития вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении ее из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и других неблагоприятных воздействий. Родильница после преждевременных родов и недоношенный ребенок нуждаются в особом наблюдении.

 

Разрывы стенок влагалища и шейки матки в родах, ка, лечение, профилактика. Диагностика

Разрыв ш/м 3 ст. 1- не более 2х см. 2- >2 см, но не достигающая свода, 3 - доходят до свода вагины и переходят его. Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м в зеркалах после 3 периода. Ослож.: послеродовая язва, грубые рубцы, эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать. Разрыв матки. С-мы угрожающего: возникают при мех. препятствиях к изгнагнию плода. Чаще у повторно- и многорожавших. Сильная род. деят-ть, резко болезеннные схватки, ниж. сегмент истончен и болезненный при пальпации. Погранич. кольцо на уровне пупка. Круглые связки матки напряжены и болезненны. Отек краев зева, вагины и промежности. Затруднение мочеиспускания. Нерподуктивные потуги. Совершившийся: острая боль в животе, прекращение родовой деятельности, шок и нарастающая кровопотеря. С\б плода нет. При возник. с-мов сразу прекратить род. деятельность. Если уже - экстирпация.

 

Задача: Повторнобеременная 29 лет. Первая беременность за­кончилась срочными родами. Предшествующая беремен­ность закончилась искусственным абортом, который осложнился повторным выскабливанием, метроэндометритом. Родила девочку массой 3500 г. Признаков от­деления плаценты нет. Кровотечения нет. Через 30 минут в последовом периоде приступили под наркозом к ручному отделению плаценты. Полностью плаценту отделить от стенки матки не удалось, ткань рвется, началось обильное кровотечение.Диагноз? Дальнейшая тактика врача?

Билет 16.

Оплодотворение и развитие плодного яйца. Критические периоды эмбриагенеза.

Оплодотворение.

Стадии развития плодного яйца. Ход по маточной трубе à 3-5 суток, если яйцо остановиться – внематочная беременность.В матке à 3 суток, ищет место имплантации. Зигота à в морулу (в виде малины).3 день. Плодное яйцо – образуются первичные ворсины. Через неделю. Вторичные ворсины. 3 неделя. Образуются сосуды из частей вторичных ворсин – третичные ворсины.

4-5 неделя. Связь между ребёнком и матерью. До 8 недель (с момента имплантации). Первичная плацентация, рост эмбриона и плаценты. 9-16 неделя. Пассивный органогенез, вторичная плацентация. До 28 недель. Включаются органы: эндокринные железы (щитовидные-16), гонады и надпочечники(20). 9-28 недель – ранний фетальный период. С 28 недель – поздний период. До 40 недель. Затормаживается развитие плаценты. С 36 недель. Старение плаценты. Период внутриутробного развития. 1) предимплантация; 2) имплантация; 3) органогенез & плацентация; 4) фетогенез. Критические периоды развития: 1.Для всего организма – вредные факторы могут привести к гибели зародыша. 2.Частные критические периоды – существуют в онтогенезе каждого органа – гетерогенность, связанная с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем – наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимым ими этапом детерминации. 1.Критические периоды развития клетки как биологической системы. 1-ый критический период от 0 до 10 дней – нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает или развивается (принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное, за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты. 2-ой критический период 10-12 недель, формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора. 3-ий критический период (внутри 2-го) 3-4 недели – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности и как следствие – к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода. 4-ый критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии. 5-ый критический период 18-22 недели, завершение формирования нервной системы. Факторы на развитие плода, делятся на экзогенные и эндогенные: -физические (t, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация и др.); -химические (вещества, применяемые в промышленности, в быту, проходящие через плацентарный барьер, лекарственные вещества, наркотические препараты, избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.); - алиментарные (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает пороки развития плода); - хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия приводит к гипотрофии); -экстрагенитальная патология (инфекционная патология, вирусная инфекция, перенесенная беременной). Ионизирующее излучение: малые дозы излучения приводят к нарушению обмена, наследственным болезням (увеличивается число пороков, рак щитовидной железы и др.).

2. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. Этиология, па­тогенез, классификация.

Гнойно-септические инфекции – одна из основных причин материнской смертности (5 – 26%). В структуре материнской смертности занимает третье место. Доля материнской смертности от септических осложнений 13 – 15%. Группы риска по ГСИ. Заболевания сердечно – сосудистой системы, мочевыводящей системы, Генитальная инфекция, Сахарный диабет, Заболевания кожи и подкожной клетчатки, Вирусные респираторные заболевания. Факторы, способствующие распространению ГСИ. 1 – входные ворота:А) вся внутренняя поверхность матки, Б) травмы родовых путей. 2 – угнетение клеточного звена иммунитета. 3 – физическое и психоэмоциональное утомление родильницы + анемизация. 4 – анатомические особенности малого таза. Этапы распространения послеродовой инфекции. I этап – инф ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовый эндометрит). II этап – инфекция распространилась за пределы раны, но локализована в малом тазу (сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит, тромбофлебиты матки, тазовых, н/конечностей). III этап – инфекция вышла за пределы малого таза – генирализация (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок, анаэробная газовая инфекция). IV этап – сепсис. Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

3. Разрывы промежности. Этиология, диагностика, профилактика и лечение.

Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1 см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер, затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом. Швы снимать на 5-7 день.

Задача: Первобеременная 26 лет. В сроке 34 недели- беремен­ности отмечено увеличение веса тела за 2 недели 3800 г. АД 110/70 - 115/70 мм. рт. ст. В моче белок не обнаружен. Жалоб нет. Самочувствие хорошее.Диагноз? Тактика врача женской консультации?

 

Билет 17.

1. Строение плодного яйца к концу беременности. Плацента и ее функции.

Строение плодного. Плацента. На ранних стадиях развития происходит и дифференцировка мезенхимы, клетки оттесняются на периферию к трофобласту; происходит скопление мезенхимальных кле­ток вокруг амниотического и желточного пузырьков, а также около зародыша à заро­дыш дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. После завершения начальных этапов онтогенеза эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной. Децидуальная оболочка - трансформированый функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе. Он состоит из 2 слоев: компактного и спонгиозного; можно различить 3 части: •выстилающая полость матки; •покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки; •расположенная между плодным яйцом и стенкой матки. Децидуальная оболочка является для плода питательным и защитным слоем. Амнион (водная оболочка) обращена к плоду, выстилает плаценту и переходит на пуповину, сливаясь в области пупочного кольца с кожей плода. Макроскопически=тонкую полу­прозрачную мембрану, развивается из эктобластического пузырька. Из эктодермы формируется эпителий амниона, из мезодермы — соединительнотканная основа. Плацента имеет гемохориальный тип строения (наличие непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболоч­ки матки со вскрытием ее сосудов). Основной частью являются ворсины хориона — производные трофобласта. Плацента имеет две поверхности: материнскую, обращенную к стенке матки, и плодовую — в сторону плода. Два вида ворсин: свободные (погружены в межворсинчатое простран­ство децидуальной оболочки) и закрепляющие (якорные) - прикреплены к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают фиксацию плаценты к стенке матки. Строение зрелой ворсины: •синцитий, не имеющий четких клеточных границ; •слой (или остатки) цитотрофобласта; •строму ворсины; •эндотелий капилляра, в просвете которого хорошо заметны элементы крови плода. Функции плаценты: дыхательная, выделительная, трофическая, защитная, инкреторная, ф-ии Ag-образования и им­мунной защиты. Переход через плаценту химических соединений определяется различ­ными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соеди­нений в липидах и степень ионизации их молекул.

2. Послеродовые септические заболевания. Этиология, классифи­кация.

. Септический ( инфекционно-токсический) шок - внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.), составляет 3—5 % от всех ГСЗ в акушерстве и гинекологии. Этиология и патогенез. Развитие септического шока в I или II триместре беременности может наблюдаться при инфицированном аборте (начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт). Особенно неблагоприятны в этом аспекте криминальные аборты при больших сроках — свыше 13—14 недель гестации. Септический шок, связанный с абортом, чаще возникает при инструментальном опорожнении матки, но может развиваться вне связи с хирургической манипуляцией. В конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) также возможно инфицирование родовых путей, приводящее в последующем к септическому шоку. Все инфекционные послеродовые осложнения — мастит, эндометрит, перитонит и др. — могут при тяжелом течении приводить к развитию септического шока. Эндотоксины вызывают нарушение микроциркуляции: повреждение эндотелия, разрушение тромбоцитов, выход жидкости из кровяного русла в межклеточное пространство, внутрисосудистую коагуляцию и гемолиз. Клинические проявления на фоне инф очага: гипертермия до 39—40 °С, озноб. С первых часов частый, но ритмический пульс, в легких выслушиваются сухие, а иногда влажные хрипы. В более поздний период прогрессирует легочная недостаточность, сопровождающаяся развитием отека легких. Одновременно появляются парестезии, жесточайшие мышечные боли, усиливающиеся при прикосновении постельного белья. С первых часов изменяется психика больных: возникающие вначале возбуждение, чувство беспокойства через 4—6 ч сменяются безразличием к окружающему, некритическим отношением к своему состоянию, эйфорией. В первые часы шока багрово-красный цвет кожных покровов резко контрастирует с синюшной окраской губ, ногтевых лож и кончиков пальцев. Через 6—12 ч на коже больных могут появиться высыпания геморрагического и гипертонического характера. Обычно они локализуются на губах, носу, мочке уха. АД в большинстве случаев бывает низким: 40—60/20—0 мм рт.ст. Однако может наблюдаться нормальное или повышенное артериальное давление в сочетании с другими явными признаками септического шока (нарушение или полное выпадение функции жизненно важного органа). Первоначально границы печени и селезенки могут быть не увеличены. Клиническая диагностика: кровоточивость в одном или нескольких местах (в месте уколов, из матки, из поврежденных при операции тканей), наличие пурпуры, кровоподтеков. Геморрагический некроз кожи лица, синюшность кожи рук, ног, носа, щек и ушей также являются результатом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорожнение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в стационар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом. Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами могут стать отсутствие эффекта от инструментального опорожнения и промывания матки, проведения интенсивной терапии в течение 4—6 ч, скудный соскоб, наличие гноя в матке, маточные кровотечения, гнойное образование в области придатков матки, большие размеры матки, при ко-
торой выполнение выскабливания опасно, обнаружение при УЗИ патологических образований в брюшной полости. 2. Проведение массивной длительной целенаправленной антибактериальной терапии, которую следует начинать с использования антибиотиков широкого спектра действия. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего — четвертого поколения (цгфотаксин, цефуроксин, цефпирон), карбеленемы (меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами или фторхинолонами. Обязательным компонентом терапии должно быть применение антианаэробных антибиотиков (метронидазол или клиндамицин) и противогрибковых препаратов (дифлюкан).