Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.
Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:
— полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ — территориальные фонды ОМС;
— в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;
— ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности;
|
|
— индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом;
— уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;
— всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд (ФФОМС).
К участникам обязательного медицинского страхования относятся: территориальные фонды (ТФОМС); страховые медицинские организации (CMO); медицинские организации.
Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства.
Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:
— на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объемах базовой программы ОМС — на всей территории РФ; в объеме территориальной программы ОМС — на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;
— выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года;
|
|
— выбор медицинской организации;
— выбор врача;
— получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
— защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
— возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО
и медицинских учреждений;
— защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Страхователями работающего населения в системе ОМС выступают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За неработающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ.
Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.
Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) — некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика. Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.
Доходы ТФОМС формируются за счет:
- субвенций из бюджета ФФОМС;
- межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС;
- платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;
- доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ;
- начисленных пеней и штрафов.
Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других установленных показателей.
ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финансирования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.
Страховая медицинская организация — это имеющая лицензию страховая организация, осуществляющая отдельные полномочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС.
СМО выполняет следующие обязанности:
— получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи; а также осуществление проверки их достоверности;
— проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
— организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.
К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
|
|
Обязанности медицинской организации включают:
— предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи,
— представление счетов за оказанную медицинскую помощь;
— представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.
Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС — на территории соответствующего субъекта РФ.
Базовая программа ОМС – документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС определяет:
— виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;
— перечень страховых случаев;
— структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
— критерии доступности и качества медицинской помощи;
— требования к условиям оказания медицинской помощи и др.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи должна включать в себя расходы на заработную плату, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, организации питания, расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на приобретение оборудования, прочие расходы.
|
|
В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС (ТП ОМС).
Территориальная программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:
— виды и условия оказания медицинской помощи;
— перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;
— значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;
— значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
— перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;
— условия оказания медицинской помощи;
— целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи и др.