Классификация и оценка тяжести

Лечение детей с врожденной косолапостью по методике Понсети

Клинические рекомендации

 

Q 66.0. Конско-варусная косолапость

Q 66.2 Врожденная приведенная деформация стоп

 

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 07.07.2014

 

 

Санкт-Петербург – 2013

Заболевание

Врожденная косолапость

Составители:

Кенис В.М., Клычкова И.Ю., Степанова Ю.А.

СОДЕРЖАНИЕ

Определение 5

Классификация и оценка тяжести 5

Дифференциальная диагностика

(врожденная приведенная стопа) 9

Лечение врожденной косолапости по методике Понсети 9

Лечение врожденной приведенной стопы 21

Эффективность метода (собственные данные) 22

Список литературы 25

Приложение 27

Клиническое применение

Семейная практика
Ортопедическая хирургия
Педиатрия

Предполагаемые пользователи
Врачи ортопеды-травматологи
Администраторы лечебных учреждений

Юристы

Цель клинических рекомендаций

 

Правильная диагностика врожденной косолапости и выбор адекватного варианта лечения

 

 

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств

Поиск в электронных базах данных

 

Описание методов, используемых для сбора доказательств

 

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

 

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Врожденная косолапость является сложным пороком развития, при котором изменение внешней формы стопы является проявлением патологии костной, суставной, нервной и сосудистой системы нижней конечности [9]. Несмотря на большое количество исследований в области изучения этиопатогенеза врожденной косолапости, ее причины в большинстве случаев все еще остаются неизвестными [8]. Консервативное лечение при данной патологии является общепринятым стандартом для детей раннего возраста [7, 14, 11].

 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ

В настоящее время по этиологии врожденную косолапость классифицируют на идиопатическую (известна причина деформации) и неидиопатическую (известна причина деформации). Среди неидиоапатических форм выделяют нейрогенные, тератогенные и косолапость при генетических синдромах.

Отдельно принято выделять рецидивирующую косолапость (после консервативного и хирургического лечения), в связи с особенностями течения и лечения.

Для определения тяжести косолапости наиболее распространенной является шкала Пирани, имеющая высокую воспроизводимость. Данная система оценки помогает в интерпретации результатов лечения, необходимо записывать все пункты оценки по шкале Пирани как до лечения, так во время и после лечения при последующих осмотрах. Шкала показывает тяжесть деформации, помогает при оценке результата в процессе лечения, показывает необходимость проведения ахиллотомии, определяет завершение процесса гипсования и переход к использованию брейсов, а также помогает в научных исследованиях.

Общие принципы оценки по шкале Пирани

(уровень доказательности высокий: 2+, рейтинг рекомендации: А):

6 клинических признаков стопы с косолапостью сравниваются с нормальной стопой

· 3 признака показывают деформацию заднего отдела

· 3 признака показывают деформацию среднего отдела

Каждый симптом оценивается следующим образом:

0 = без деформации

0.5 = умеренная деформация

1 = выраженная деформация

Чем больше баллов набирается по шкале, тем, соответственно, тяжелее деформация.

1. Задняя складка над голеностопным суставом (отражает степень эквинусной контрактуры)

Для ее оценки стопу необходимо удерживать в положении умеренной коррекции, при этом визуализируя задний отдел пяточной области.

0 баллов: Видны множественные неглубокие складки, которые не изменяют контур пяточной области. Складки сглаживаются при тыльной флексии стопы.

0.5 балла: Одна или две глубокие складки, незначительно изменяющие контур пятки.

1 балл: Одна или две глубокие складки, значительно изменяющие контур пятки.

2. «Пустая пятка» также отражает степень эквинусной контрактуры. Если таранная кость находится в эквинусном положении, то пяточная кость также занимает положение эквинуса. При этом пяточный бугор смещается вверх по отношению к мягким тканям пяточной области. После коррекции эквинусного положения таранной кости пяточный бугор вновь занимает свое место.

Для проверки этого признака стопу необходимо удерживать в положении умеренной коррекции. Пальцы исследующего располагаются на биссектрисе угла, образованного подошвенной поверхностью стопы и задней поверхностью голени, производя небольшое давление на ткани.

0 баллов: Пяточная кость легко пальпируется (пальпаторное ощущение сравнимо с таковым при пальпации височной области).

0.5 балла: Пяточная кость пальпируется в глубине мягких тканей (пальпаторное ощущение сравнимо с таковым при пальпации кончика носа).

1 балл: Пальпаторное ощущение «пустой пятки». Костные образования не пальпируются (пальпаторное ощущение сравнимо с таковым при пальпации кончика большого пальца).

3. Фиксированный эвинус также отражает степень эквинусной контрактуры.

Для его оценки необходимо удерживать коленный сустав в положении полного разгибания, а стопу – в положении легкой супинации. После этого стопа постепенно выводится в положении максимальной тыльной флексии. При осмотре с латеральной стороны определяется угол между осями голени и стопы.

0 баллов: Нормальная тыльная флексия – более 5°.

0.5 балла: Стопа выводится только до среднего положения (границы - от 5° подошвенного сгибания до 5° тыльного)

1 балл: Стопа не выводится до среднего положения (не более 5° подошвенного сгибания).

Помимо балльной оценки по шкале Пирани целесообразно отмечать угол максимальной тыльной флексии стопы.

4. Медиальная складка стопы отражает степень контрагирования тканей по медиальной поверхности голени и стопы.

Стопа удерживается в положении умеренной коррекции, при этом производится осмотр медиального края стопы.

0 баллов: Множественные неглубокие складки по внутреннему краю стопы, не изменяющие его контура.

0.5 балла: Одна или две глубокие складки, незначительно изменяющие контур стопы.

1 балл: Одна или две глубокие складки, значительно изменяющие контур стопы.

5. Латеральная часть головки таранной кости - отражает степень того, насколько ладьевидная кость центрирована на головке таранной. При врожденной косолапости латеральная часть головки таранной кости не артикулирует с ладьевидной костью. По мере коррекции деформации на этапах лечения ладьевидная кость репонируется и перекрывает латеральные отделы головки таранной кости.

Для проверки этого признака вначале необходимо придать стопе положение деформации (косолапости) и пропальпировать наружные отделы головки таранной кости. После этого другой рукой исследователь отводит стопу, пальпируя при этом степень редукции ладьевидной кости.

0 баллов: Латеральные отделы головки таранной кости исчезают из области пальпации вследствие полного перекрытия ладьевидной костью.

0.5 балла: Латеральные отделы головки таранной кости пальпируются частично вследствие неполного перекрытия ладьевидной костью.

1 балл: Латеральные отделы головки таранной кости свободно пальпируются даже при максимальном отведении стопы вследствие фиксированного медиального подвывиха ладьевидной кости.

Помимо балльной оценки по шкале Пирани целесообразно отмечать угол отведения стопы.

6. Изгиб наружного края стопы – отражает степень контрагирования тканей по медиальной поверхности голени и стопы. Степень искривления может отражать выраженность этого контрагирования.

Данный признак определяется при осмотре стопы с подошвенной стороны. Вдоль наружного края заднего отдела стопы располагается прямой предмет (например, карандаш).

0 баллов: Наружный край стопы имеет прямой контур от пятки до головки пятой плюсневой кости.

0.5 балла: Наружный край стопы умеренно искривлен. Вершина искривления расположена дистально – на уровне плюсневых костей.

1 балл: Наружный край стопы значительно искривлен. Вершина искривления расположена на уровне пяточно-кубовидного сустава.