Дифференциальная диагностика (врожденная приведенная стопа)

Врожденная приведенная деформация стоп характеризуется приведением и супинацией переднего отдела стопы по лини Лисфранкова сустава, вальгусным положением заднего отдела, подвывихом или вывихом клиновидных костей, резко выраженной деформацией плюсневых костей, атипичным прикреплением передней большеберцовой мышцы. По данным института им. Г.И. Турнера, она встречается в 8% врожденных деформаций стоп. Выделено две формы врожденной приведенной деформации стоп: типичная и атипичная. По тяжести течения различают легкую, средней степени тяжести и тяжелую

 

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ ПО МЕТОДИКЕ ПОНСЕТИ

(уровень доказательности средний: 1++, рейтинг рекомендации: А) [18]

В историческом аспекте существует много методов консервативного лечения врожденной косолапости. Принципиально их можно разделить на функциональные методы и методы пассивной коррекции. В настоящее время модификации функциональных методик находят своих сторонников [5, 6]. К методам пассивной коррекции врожденной косолапости относятся различные варианты этапных гипсовых повязок. В Германии известна методика Имхойзера [12], в США – методика Кайта [13], в России – методика Зацепина. Они основаны на принципе постепенной параллельной коррекции всех основных компонентов деформации (супинации, приведения, кавуса, варуса и эквинуса) этапными гипсовыми повязками, не предполагающими возможности движений конечности во время коррекции. Существуют также методики, сочетающие элементы функционального лечения и пассивной коррекции[1]. Уровень доказательности [ средний: 2-, рейтинг рекомендации: С) [18]

По данным большинства исследователей, рецидивы деформации после консервативного лечения, требующие тех или иных хирургических вмешательств, составляют от 15 до 30 % [1, 16]. Часто приходится сталкиваться с частичными рецидивами одного или нескольких компонентов деформации, в частности, приведения переднего отдела стопы [4].

На сегодняшний день среди методов лечения врожденной косолапости особое место занял метод Понсети [16] из–за поистине всемирного распространения. Игнасио Понсети в 1950–60–е годы разработал метод лечения косолапости, основанный на детальном изучении биомеханики стопы в норме и при патологии. В последнее десятилетие большинство ортопедов во всем мире признают метод Понсети в качестве «золотого стандарта» лечения косолапости [10, 15, 17]. Лечение состоит из трех основных этапов: исправления деформации за счет манипуляций со стопой и гипсовых повязок, удлинения ахиллова сухожилия (закрытая тенотомия) и закрепления полученного результата абдукционными шинами. По данным автора и его последователей, эффективность метода достигает 98%, что позволило пересмотреть взгляд на косолапость как на хирургическую патологию в принципе.

Показание к использованию метода Понсети

· Технология применяется при идиопатической врожденной косолапости любой степени тяжести у детей до 2 лет.

· Технология может применяться при врожденной косолапости у детей старше 2 лет, а также при других формах врожденной и приобретенной косолапости в качестве самостоятельного метода лечения, либо в сочетании с другими методами лечения.

Противопоказания к использованию метода

· Острые инфекционные заболевания с тяжелым течением.

· Декомпенсированные соматические заболевания (до момента компенсации).

· Декомпенсированные неврологические заболевания и синдромы.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Манипуляции

Техника манипуляций основана на понимании биомеханики стопы. На практике это означает, что для коррекции положения заднего отдела стопы необходимо манипулировать средним отделом. Инициирующим движением при коррекции всей деформации является отведение среднего отдела стопы.

Необходимо правильно определить положение головки таранной кости для предотвращения некорректных манипуляций и неэффективного лечения. Для этого нужно взять стопу ребенка и пропальпировать большим и указательным пальцами левой руки (для правши) положение наружной лодыжки и внутренней лодыжек по передней поверхности. Переместить большой и указательный пальцы левой руки вперед и пропальпировать головку таранной кости. В этом положении пропальпировать ладьевидную кость кончиком указательного пальца, а передний отросток пяточной кости кончиком большого пальца. Медленно отвести стопу и пропальпировать движение таранно-пяточно-ладьевидного сочленения: ладьевидная кость перемещается спереди от головки таранной кости. Передний отросток пяточной кости смещается латерально относительно головки таранной кости.

Манипуляции должны осуществляться постепенно для того, чтобы связки стопы растягивались в соответствии с их физиологической эластичностью.

Гипсование

Гипсовая повязка накладывается после манипуляций и фиксирует стопу для того, чтобы растянуть укороченные связки, капсулы суставов и сухожилия. Всегда необходимо использовать высокие повязки (до паховой складки) для того, чтобы предотвратить ротацию стопы на уровне голеностопного сустава. У детей первого года жизни коленный сустав сгибается в гипсе до 90°. Смена повязок проводится каждые 5-7 дней. У детей старше года коленный сустав сгибается в гипсе до 110° для того, чтобы они могли вставать в гипсе. Смена повязок проводится каждые 7-10 (до 14) дней. Последняя повязка, которая накладывается после ахиллотомии, остается на 3 недели у детей младшего возраста и 4 недели – у детей старше 3-4 месяцев.

При гипсовании необходимо постоянно менять положение пальцев для того, чтобы избежать появления пролежней. Особенно тщательному моделированию должны подвергаться пяточная область, лодыжки и подошвенная поверхность стопы.

Первая гипсовая повязка обеспечивает коррекцию кавуса, инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, достижение соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости за счет супинации и умеренного отведения.

Последовательность действий:

1. Стабилизировать таранную кость, располагая большой палец руки врача над наружным отделом головки таранной кости.

2. Поднять первый луч стопы и достигнуть соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости. После этого осторожно отводить стопу.

3. Удерживать стопу в положении достигнутой коррекции, пока ассистент накладывает подкладочный материал и гипс. Изменять положение пальцев рук и тщательно моделировать пяточную область, лодыжки и подошвенную поверхность стопы.

У детей младшего возраста коррекция кавуса обычно происходит уже после первого гипса. При тяжелом кавусе на это может понадобиться 2-3 повязки. Последующие гипсовые повязки обеспечивают коррекцию инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, при необходимости - продолжение коррекции кавуса. При каждой последующей смене гипса супинация стопы уменьшается за счет увеличения отведения. При тяжелой косолапости с ригидным кавусом, его коррекция продолжает оставаться приоритетной задачей. У детей младшего возраста целью является достижения среднего положения пятки и отведения стопы до 60-70° у детей первого года, у детей старше года целью является достижения среднего положения пятки и отведения стопы до 40-50°.

Снятие гипса должно производиться в клинике непосредственно перед наложением следующей повязки. Коррекция может быть потеряна, если стопа находится без фиксации больше часа.