2018-01-08
6532
Вены этой области расположены в три яруса, связывающих многочисленными анастомозами вены головного мозга, мозговой и лицевой областей.
Внутренняя ярёмная вена начинается от сигмовидного синуса, принимающего венозную кровь из системы синусов твёрдой оболочки головного мозга.
Синусы твёрдой мозговой оболочки - каналы треугольной формы, образованные в местах прикрепления к одноимённым бороздам внутренней поверхности мозгового черепа листков твёрдой мозговой оболочки. Синусы не спадаются, не имеют клапанов. Различают следующие синусы: прямой, верхний и нижний сагиттальные. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны. Сигмовидный синус расположен в одноимённой борозде. В сигмовидные синусы также оттекает венозная кровь через верхний и нижний каменистые синусы из пещеристых синусов, расположенных по краям турецкого седла. На уровне ярёмного отверстия сигмовидный синус переходит во внутреннюю ярёмную вену.
Таким образом, венозная кровь от мозга последовательно оттекает через систему венозных синусов в сигмовидный синус и внутреннюю ярёмную вену. Притоки синусов - поверхностные и глубокие вены головного мозга. При изменении положения тела в пространстве, венозном застое или непроходимости каких-либо синусов кровь от синусов напрямую оттекает в венозную сеть головы, расположенную под апоневрозом надчерепной мышцы. При этом задействованы межвенозные анастомозы - диплоические вены (или вены губчатого
вещества костей) и эмиссарные вены - венозные выпускники, проходящие через отверстия в костях черепа. Все эти вены не спадаются и не имеют клапанов.
Венозный отток от лицевой области во внутреннюю ярёмную вену происходит по лицевой вене, собирающей венозную кровь из зон кровоснабжения лицевой, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий.
Венозный отток от шеи
Различают поверхностные и глубокие вены шеи.
Поверхностные вены: наружная и передняя ярёмные вены. Наружная ярёмная вена лежит на шее поверх грудиноключично-сосцевидной мышцы и собирает кровь от мягких тканей шеи и затылочной области. Эта вена впадает во внутреннюю ярёмную, подключичную вены или в венозный угол.
Передняя ярёмная вена формируется из мелких вен подбородочной области, спускается по бокам средней линии шеи в межфасциальное надгрудинное пространство. В этом пространстве левая и правая передние ярёмные вены соединены между собой поперечным анастомозом - ярёмной венозной дугой, справа и слева впадающей в наружную ярёмную вену соответствующей стороны.
На шее внутренняя ярёмная вена принимает следующие глубокие вены, сопровождающие одноимённые артерии: глоточные, язычные, верхние щитовидные.
15.2.2. Вены верхней конечности
Вены верхней конечности разделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены расположены под кожей, образуют венозные сети. Самые крупные поверхностные вены руки - латеральная и медиальная подкожные вены руки.
Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) начинается на тыле кисти, откуда следует на лучевую сторону предплечья, затем переходит на плечо, где залегает в латеральной борозде кнаружи от двуглавой мышцы, поднимается до ключицы и впадает в подмышечную вену.
Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) начинается на тыле кисти, поднимается по локтевой стороне предплечья на плечо, где впадает в одну из плечевых вен. В области локтевой ямки между латеральной и медиальной подкожными венами руки есть хорошо выраженный анастомоз - промежуточная вена локтя.
Глубокие вены верхней конечности лежат рядом с артериями и имеют те же названия. При этом каждую артерию, как правило, сопровождают две вены-спутницы. Из глубоких вен кисти кровь оттекает в вены предплечья. Локтевые и лучевые вены сливаются в две плечевые вены. Плечевые вены, объединяясь, образуют подмышечную вену.
Подмышечная вена, непарная, служит главным коллектором венозной крови, оттекающей от верхней конечности. Кроме вен руки, она принимает вены мышц плечевого пояса и частично мышц груди. На уровне наружного края I ребра подмышечная вена продолжается в подключичную вену.
Подключичная вена проходит впереди от подключичной артерии, будучи отделена от неё передней лестничной мышцей. Сливаясь позади грудиноключичного сустава с внутренней ярёмной веной, образует плечеголовную вену.
15.2.3. Вены грудной полости и грудной стенки
Венозная кровь от глубоких слоёв грудной стенки и органов грудной полости, за исключением сердца, оттекает по венозным кавакавальным анастомозам (между полыми венами) в верхнюю полую вену. Эти вены начинаются как восходящие поясничные вены (правая и левая) в толще поясничных мышц, между ножками диафрагмы проникают в грудную полость, где называются непарной, полунепарной и добавочной полунепарной венами. Полунепарная вена находится в заднем средостении слева от грудной аорты. В неё впадают задние межрёберные вены левой стороны из 4-5 нижних межрёберных промежутков, часть пищеводных и бронхиальных вен, средостенные вены, а также добавочная полунепарная вена. Добавочная полунепарная вена лежит в заднем средостении выше полунепарной вены, в неё впадают задние межрёберные вены левой стороны, собирающие венозную кровь из верхних межрёбер- ных промежутков. Полунепарная вена на уровне VII-VIII грудных позвонков отклоняется вправо и впадает в непарную вену. Непарная вена расположена в заднем средостении справа от грудной аорты. На уровне IV-V грудных позвонков она отходит от позвоночника кпереди и, образовав изгиб над корнем правого лёгкого, впадает в верхнюю полую вену. В непарную вену оттекает кровь из задних межрёберных вен правой стороны, из части пищеводных и бронхиальных вен, а также из полунепарной вены.
15.3. СИСТЕМА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Нижняя полая вена - самая крупная вена (диаметр до 3,5 см, длина около 20 см), расположена в забрюшинном пространстве, справа от брюшной аорты. Она проходит через отверстие в сухожильном центре диафрагмы в грудную полость, где впадает в правое предсердие. Нижняя полая вена образуется на уровне IV- V поясничных позвонков при слиянии правой и левой общих подвздошных вен. Каждая общая подвздошная вена формируется при объединении внутренней и наружной подвздошных вен своей стороны.
По нижней полой вене оттекает кровь в правое предсердие из вен нижней половины тела: от живота, таза и нижних конечностей.
15.3.1. Вены таза
Вены таза лежат рядом с артериями, носят такие же названия, их разделяют на внутренностные и пристеночные. В стенках тазовых органов мелкие венозные сосуды образуют венозные сплетения: пузырные, прямокишечные, маточные и др. Все вены таза несут кровь во внутреннюю подвздошную вену. Она лежит рядом с одноимённой артерией и, сливаясь с наружной подвздошной веной, формирует общую подвздошную вену своей стороны. Наружная подвздошная вена расположена рядом с одноимённой артерией и принимает кровь из бедренной вены, служащей её продолжением. Кроме того, в неё впадают мелкие вены от нижнего отдела передней брюшной стенки.
15.3.2. Вены нижней конечности
Как и вены верхней конечности, их разделяют на поверхностные и глубокие.
Поверхностные вены образуют под кожей венозные сети. Среди поверхностных вен ноги выделяют большую и малую подкожные вены ноги.
Большая подкожная вена ноги - самая длинная поверхностная вена. Начинается от тыльной венозной сети стопы, ложится на медиальную поверхность голени, огибает сзади медиальный надмыщелок бедра, затем поднимается по медиальной и передней поверхностям бедра и ниже паховой связки в области овальной ямки впадает в бедренную вену.
Малая подкожная вена ноги начинается также от тыльной венозной сети стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и по задней поверхности голени достигает подколенной ямки, где впадает в подколенную вену.
Обе подкожные вены на своём пути принимают другие поверхностные вены. Между поверхностными и глубокими венами существуют анастомозы.
Глубокие вены нижней конечности лежат рядом с артериями и носят те же названия, причём каждую артерию сопровождают две веныспутницы. Только подколенная, бедренная и глубокая вена бедра одиночные. Из глубоких вен стопы кровь оттекает в вены голени. Передние и задние большеберцовые вены, сливаясь, образуют подколенную вену. Она переходит в бедренную вену, а последняя - в наружную подвздошную вену.
15.3.3. Вены живота
Вены живота разделяют на пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные).
Пристеночные вены живота сопровождают пристеночные артерии, отходящие от брюшной аорты (поясничные, нижние диафрагмальные). Они впадают в нижнюю полую вену. Висцеральные вены парных органов живота - яичковые (или яичниковые), почечные и надпочечниковые, соответствуют одно- имённым артериям и впадают в нижнюю полую вену. В неё же впадают и 2-3 печёночные вены. В отличие от других вен, печёночные вены расположены не рядом с артерией, а внутри печени и впадают в нижнюю полую вену там, где она плотно прилежит к печени.
Висцеральные вены всех непарных органов живота, за исключением вен печени, в нижнюю полую вену не впадают; кровь из них оттекает через воротную вену в печень и затем из печени по печёноч- ным венам в нижнюю полую вену. Отток венозной крови из непарных органов брюшной полости по воротной вене в печень связан с функциями этого органа (см. модуль 17).
15.3.4. Система воротной вены
Воротная вена - крупный венозный сосуд диаметром 1,5-2 см (рис. 15.2). Залегает в толще малого сальника рядом с печёночной артерией и общим желчным протоком. Эта вена образуется позади головки поджелудочной железы при слиянии трёх вен: верхней бры-
Рис. 15.2. Система воротной вены. 1 - воротная вена; 2 - верхняя брыжеечная вена; 3 - селезёночная вена; 4 - нижняя брыжеечная вена; 5 - желудок (откинут вверх); 6 - печень; 7 - селезёнка; 8 - хвост поджелудочной железы; 9 - восходящая ободочная кишка; 10 - прямая кишка (верхний отдел); 11 - петли тонкой кишки; 12 - вена желчного пузыря.
жеечной, селезёночной и нижней брыжеечной; на своём пути принимает также вены желудка, брюшной части пищевода и желчного пузыря. Таким образом, в воротную вену оттекает кровь из вен брюшного отдела пищевода, желудка, всей тонкой кишки, толстой кишки (за исключением средней и нижней частей прямой кишки), селезён- ки, поджелудочной железы и желчного пузыря.
Воротная вена в воротах печени делится на правую и левую ветви, они проникают внутрь печени и разветвляются на более мелкие
сосуды, достигающие печёночных долек, расположенные рядом с кровеносными капиллярами из системы печёночной артерии и впадающие в центральные вены печёночных долек. Из них венозная кровь поступает в более крупные венозные сосуды печени и по 2-3- печёночным венам оттекает в нижнюю полую вену.
15.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Лимфатическая система дополняет венозную систему. Она состоит из лимфатических сосудов разного диаметра и лимфатических узлов, а также лимфоидных органов: миндалин, лимфатических фолликулов слизистых оболочек, селезёнки, вилочковой железы.
Лимфа - бесцветная жидкость, заполняющая лимфатические сосуды, состоящая из плазмы и форменных элементов - лейкоцитов. По составу лимфа напоминает плазму крови, но содержит меньше белков, среди клеток преобладают лимфоциты.
Лимфа участвует в обмене веществ: она транспортирует из тканей и органов воду, продукты обмена, а также другие вещества (например, гормоны, жиры), крупные молекулы которых не могут всасываться непосредственно в кровь через стенки кровеносных капилляров. При патологии по лимфатическим сосудам могут перемещаться бактерии и клетки злокачественных опухолей.
Лимфатические узлы выполняют кроветворную и защитную (барьерную) функции: в них осуществляется размножение лимфоцитов и фагоцитоз микроорганизмов, а также вырабатываются антитела. В вилочковой железе и селезёнке происходит размножение и созревание лимфоцитов.
15.4.1. Лимфатические сосуды
В лимфатической системе различают лимфатические капилляры, внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды, лимфатические стволы и протоки (рис. 15.3).
Лимфатические капилляры присутствуют в тканях большинства органов (кроме головного и спинного мозга, глазного яблока, внутреннего уха), они образуют в органах и тканях капиллярные сети.
Стенка лимфатических капилляров состоит из слоя эндотелиальных клеток, через которые постоянно фильтруется циркулирующая между клетками тканевая жидкость, из которой и образуется лим-
фа. Лимфатические капилляры имеют разнообразную форму (мешковидную, колбовидную и др.), они значительно шире кровеносных капилляров, их стенки обладают большей проницаемостью. Лимфатические капилляры слепо начинаются из межклеточных щелей. Из сетей, образованных этими капиллярами, формируются более крупные лимфатические сосуды.
Рис. 15.3. Лимфатическая система (схема). 1, 2 - околоушные лимфатические узлы; 3 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 4 - шейные лимфатические узлы; 5 - грудной проток; 6, 11 - подмышечные лимфатические узлы; 7, 10 - локтевые лимфатические узлы; 8, 9 - паховые лимфатические узлы; 12 - надключичные лимфатические узлы; 13 - затылочные лимфатические узлы; 14 - брыжеечные лимфатические узлы; 15 - начальный отдел грудного протока (млечная цистерна); 16 - подвздошные лимфатические узлы; 17 - поверхностные лимфатические сосуды голени.
Внутриорганные лимфатические сосуды, образуя анастомозы между собой, формируют внутриорганные лимфатические сплетения. Из органов лимфа оттекает по отводящим внеорганным лимфатическим сосудам, прерывающимся в лимфатических узлах. По приносящим лимфатическим сосудам лимфа поступает в лимфатические узлы, а по выносящим происходит её отток. В каждой крупной части тела есть магистральный лимфатический сосуд - лимфатический ствол. Всего стволов девять: парные (правые и левые) поясничные, бронхосредостенные, подключичные, ярёмные и непарный кишечный. Лимфатические стволы впадают в лимфатические протоки.
Лимфатические протоки - самые крупные лимфатические сосуды. Лимфатических протоков два: правый и левый (или грудной).
Грудной проток начинается в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка при слиянии кишечного ствола и двух поясничных стволов (правого и левого). Расширенную начальную часть протока называют цистерной грудного протока. По поясничным стволам в грудной проток оттекает лимфа от нижних конечностей, таза и стенок живота, по кишечному стволу - от органов живота.
Из брюшной полости грудной проток через аортальное отверстие диафрагмы переходит в грудную полость, где располагается в заднем средостении справа от грудной аорты. На уровне IV-V грудных позвонков проток отклоняется влево, выходит на шею и впадает в левый венозный угол. В конечную часть грудного протока впадают три левых лимфатических ствола: бронхосредостенный, ярёмный и подключичный. По левому бронхосредостенному стволу оттекает лимфа от органов и стенок левой половины грудной клетки, по левому ярёмному стволу - от левой половины головы и шеи, а по левому подключичному стволу - от левой верхней конечности.
Правый лимфатический проток находится в области шеи справа, представляет собой сосуд длиной до 1,5 см. Он образуется при слиянии правых бронхосредостенного, ярёмного и подключичного стволов и впадает в правый венозный угол. По правому лимфатическому протоку оттекает лимфа от правой половины головы и шеи, правой половины грудной клетки и правой верхней конечности.
15.4.2. Лимфатические узлы
Лимфатические узлы представляют собой круглые или овальные тельца размером от горошины до боба (рис. 15.4). Каждый узел покрыт соединительнотканной капсулой, от неё внутрь от-
Рис. 15.4. Строение лимфатического узла (схема). 1 - приносящие лимфатические сосуды; 2, 4 - лимфатические фолликулы; 3 - перекладины (трабекулы); 5 - выносящие лимфатические сосуды; 6 - лимфатические синусы; 7 - капсула лимфатического узла.
ходят перекладины (трабекулы). На поверхности узла есть углубление - ворота, через них проходят выносящие лимфатические сосуды, а также нервы и кровеносные сосуды. Приносящие лимфатические сосуды обычно впадают в узел на выпуклой поверхности узла кишки), селезёнки, поджелудочной железы и желчного пузыря.
На разрезе в лимфатическом узле различают более тёмное корковое вещество, расположенное по периферии, и светлое мозговое вещество, расположенное в центре узла. Основу (строму) узла составляет ретикулярная ткань. В корковом веществе расположены лимфатические фолликулы - шаровидные скопления лимфоцитов диаметром 0,5-1,0 мм. В петлях ретикулярной ткани находятся лимфоциты, лимфобласты, макрофаги и другие клетки крови. Размножение лимфоцитов происходит в лимфатических
фолликулах.
На границе между корковым и мозговым веществом лимфатического узла микроскопически выделяют так называемую тимусзависимую зону, в ней размножаются и созревают Т-лимфоциты.
Мозговое вещество лимфатического узла состоит из мозговых тяжей, их строму также составляет ретикулярная ткань. В её петлях расположены В-лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги. В мозговом веществе происходит размножение и созревание плазматических клеток, синтезирующих и выделяющих защитные вещества - антитела.
Лимфатические узлы обычно расположены группами в опре- делённых местах тела. Узлы каждой группы принимают лимфу из конкретной анатомической области, поэтому их называют регионарными узлами.
15.4.3. Отток лимфы от отдельных анатомических областей
Отток лимфы от отдельных анатомических областей представлен на рисунке (рис. 15.5).
Верхняя конечность
Две основные группы лимфатических узлов верхней конечности: локтевые и подмышечные. Локтевые лимфатические узлы (2-3) расположены в локтевой ямке и принимают лимфу из части сосудов кисти и предплечья. По выносящим сосудам этих узлов лимфа оттекает в подмышечные узлы. Подмышечные лимфатические узлы расположены в одноимённой ямке, одна их часть лежит поверхностно в подкожной клетчатке, другая - глубоко, около подмышечных артерии и вены. В эти узлы оттекает лимфа 
Рис. 15.5. Схема направлений тока лимфы. А - схема расположения групп лимфатических узлов; Б - схематическое расположение областей, откуда собирается лимфа в грудной и правый лимфатические протоки (область последнего заштрихована); 1 - шейные лимфатические узлы; 2 - подмышечные лимфатические узлы; 3 - паховые лимфатические узлы; 4 - локтевые лимфатические узлы; 5 - правый поясничный ствол; 6 - левый поясничный ствол; 7 - кишечный ствол; 8 - грудной проток; 9 - место впадения грудного протока; 10 - место впадения правого лим-
фатического протока.
от верхней конечности, а также от молочной железы, из поверхностных слоёв грудной клетки и верхней части передней брюшной стенки.
Голова и шея
В области головы расположены следующие группы лимфатических узлов: затылочные, сосцевидные, лицевые, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные и др. Каждая группа узлов принимает лимфатические сосуды из ближайшей к ней области.
На шее различают две основные группы лимфатических узлов: глубокие и поверхностные шейные. Глубокие шейные лимфатические узлы в большом количестве сопровождают внутреннюю ярём- ную вену, а поверхностные - наружную ярёмную вену. В эти узлы, преимущественно в глубокие шейные, происходит отток лимфы почти изо всех лимфатических сосудов головы и шеи.
Грудная полость
Здесь лимфатические узлы расположены следующим образом: в переднем и заднем средостении (передние и задние средостенные), около трахеи (околотрахеальные), рядом с бифуркацией трахеи (трахеобронхиальные), в воротах лёгкого (бронхолёгочные), в самом лёгком (лёгочные), на диафрагме (верхние диафрагмальные), около головок рёбер (межрёберные), рядом с грудиной (окологрудинные) и др. В эти узлы оттекает лимфа от органов и стенок грудной полости.
Нижняя конечность
Основные группы лимфатических узлов: подколенные и паховые.
Подколенные узлы расположены в одноимённой ямке около подколенных сосудов - артерии и вены. В эти узлы поступает лимфа из части лимфатических сосудов стопы и голени. Выносящие сосуды подколенных узлов несут лимфу преимущественно в паховые узлы.
Паховые лимфатические узлы (до 40) разделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные паховые узлы лежат ниже паховой связки, под кожей бедра, поверх фасции, а глубокие паховые узлы - в этой же области, но под фасцией, около бедренной вены. В паховые лимфатические узлы оттекает лимфа от нижней конечности, а также от нижней половины передней брюшной стенки, промежности, из поверхностных слоёв ягодичной области и нижней части спины. Из паховых лимфатических узлов лимфа оттекает в наружные подвздошные узлы, относящиеся к узлам таза.
Таз
В тазу лимфатические узлы расположены, как правило, по ходу кровеносных сосудов и имеют аналогичные названия. Так, наружные, внутренние и общие подвздошные узлы лежат около одноимён- ных артерий, а крестцовые - на тазовой поверхности крестца, около срединной крестцовой артерии. Лимфа из органов таза оттекает преимущественно во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы.
Полость живота
Здесь по ходу кровеносных сосудов расположено большое количество лимфатических узлов. Так, по ходу брюшной аорты и нижней полой вены рядом с поясничным отделом позвоночника расположено до 50 лимфатических узлов (поясничные). В брыжейке тонкой кишки по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии залегает до 200 узлов (верхние брыжеечные). Различают также следующие лимфатические узлы: чревные (около чревного ствола), левые желудочные (по большой кривизне желудка), правые желудочные (по малой кривизне желудка), печёночные (в области ворот печени) и др. В лимфатические узлы полости живота оттекает лимфа от органов этой полости и частично от её стенок. В поясничные лимфатические узлы также поступает лимфа из нижних конечностей и таза.
15.4.4. Миндалины
Миндалины лимфоэпителиального глоточного кольца (две непарных - глоточная и язычная, две парных - нёбные и трубные) состоят из диффузно расположенных лимфоидных элементов и лимфатических фолликулов.
15.4.5. Селезёнка
Селезёнку относят и к лимфоидным, и к кроветворным органам. Она выполняет также защитные функции. В селезёнке происходит выработка лимфоцитов, антител и фагоцитоз инородных частиц и микроорганизмов, поступающих в селезёнку с током крови. Одна из её функций - разрушение старых эритроцитов («кладбище эритроцитов»). Селезёнка имеет густую сеть внутриорганных кровеносных сосудов и служит «депо» крови. Она системой воротной вены связана с печенью и при заболеваниях печени обычно увеличивается.
Селезёнка - паренхиматозный орган тёмно-красного цвета, расположен в левом подреберье, под диафрагмой. Масса селезёнки, в среднем, около 200 г, её размеры зависят от её кровенаполнения. В норме она не прощупывается.
Селезёнка имеет вогнутую висцеральную и выпуклую диафрагмальную поверхности, острый верхний и тупой нижний края, передний и задний концы. К висцеральной поверхности прилежат желудок, левая почка с надпочечником, хвост поджелудочной железы и левый изгиб ободочной кишки. На этой поверхности есть углубление - ворота селезёнки, через них проходят сосуды и нервы.
Селезёнка покрыта брюшиной, под которой находится фиброзная капсула, отдающая внутрь органа перегородки. Паренхиму селезён- ки называют пульпой. Основу пульпы составляет ретикулярная ткань с кровеносными сосудами и различными клеточными элементами. Пульпу разделяют на белую и красную. Белая пульпа представлена лимфатическими фолликулами. В ретикулярной ткани, образующей их строму, накапливаются Т-лимфоциты и В-лимфоциты, лимфобласты, макрофаги и другие клетки крови.
Красная пульпа состоит из ретикулярной ткани, в ней находятся форменные элементы крови и многочисленные кровеносные сосуды.
15.4.6. Вилочковая железа
Вилочковая железа - лимфоидно-эпителиальное образование, расположенное в переднем средостении, позади рукоятки грудины. Вилочковая железа достигает максимального развития в детском возрасте. После наступления полового созревания она начинает атрофироваться. Полагают, что железа стимулирует рост организма, тормозит развитие половой системы.
Гормоны вилочковой железы - тимозин, тимоген и др. - играют большую роль в регуляции иммунных процессов организма, стимулируя выработку антител, контролируя созревание и распределение Т-лимфоцитов, участвующих в реакциях клеточного иммунитета.
При полном отсутствии или слабом развитии вилочковой железы у детей младшего возраста возникает иммунодефицитное состояние, характеризующееся резким снижением уровня лимфоцитов и иммуноглобулинов, частыми инфекциями и грибковыми поражениями дыхательных и мочевыводящих путей, дистрофией.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
Вопросы для самоподготовки
1. Общий план строения венозной системы. Системы верхней и нижней полой вены, воротной вены.
2. Венозный отток от головы и шеи.
3. Венозный отток от верхней конечности.
4. Венозный отток от грудной клетки.
5. Венозный отток от нижней конечности.
6. Венозный отток от органов брюшной полости и таза.
7. Общий план строения лимфатической системы, её функции.
8. Строение лимфатических сосудов.
9. Строение и функции лимфоидных органов.
10. Расположение и проекции на кожу основных групп регионарных лимфатических узлов тела человека.
11. Лимфатический отток от головы и шеи.
12. Лимфатический отток от верхних конечностей.
13. Лимфатический отток от грудной полости и грудной клетки.
14. Лимфатический отток от нижних конечностей.
15. Лимфатический отток от таза и живота.
Задания для самоподготовки
Тестовое задание. Выберите один правильный ответ или утверждение.
1. В какую камеру сердца впадает верхняя полая вена?
A. Правое предсердие.
B. Левое предсердие.
C. Левый желудочек.
D. Правый желудочек.
2. При слиянии каких сосудов образуется верхняя полая вена?
A. Непарной и полунепарной вен.
B. Внутренней ярёмной и подключичной вен.
C. Правой и левой плечеголовных вен.
D. Внутренней ярёмной и плечеголовных вен.
3. От какой части тела собирает кровь нижняя полая вена?
A. Верхней половины тела.
B. Грудной клетки.
C. Головы и шеи.
D. Нижней половины тела.
4. Как ещё называют v. cephalica?
A. Латеральной подкожной веной руки.
B. Передней подкожной веной руки.
C. Задней подкожной веной руки.
D. Большой подкожной веной руки.
5. В какую вену продолжается бедренная вена?
A. В подколенную вену.
B. В наружную подвздошную вену.
C. Во внутреннюю подвздошную вену.
D. В общую подвздошную вену.
6. От какой части тела грудной лимфатический проток не отводит лимфу?
A. От правой руки.
B. От левой руки.
C. От нижних конечностей.
D. От таза и живота.
7. Какая из ниже перечисленных вен не является притоком воротной вены?
А. Внутренняя подвздошная вена.
8. Верхняя брыжеечная вена.
C. Нижняя брыжеечная вена.
D. Селезёночная вена.
8. Назовите сосуд, собирающий венозную кровь из печени.
A. Нижняя полая вена.
B. Верхняя полая вена.
C. Воротная вена.
D. Грудная вена.
9. На уровне какого позвонка начинается грудной лимфатический проток?
A. XII грудного.
B. II поясничного.
C. V поясничного.
D. X грудного.
10. Где расположена селезёнка? А. В левом подреберье.
B. В правом подреберье.
C. В эпигастральной области.
D. В правой паховой области.
Задание 1. Заполнить таблицу «Основные группы лимфатических
узлов».
| Верхняя конечность | 1. |
| 2. | |
| Нижняя конечность | 1. |
| 2. | |
| Голова | 1. |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. | |
| Шея | 1. |
| 2. | |
| Грудная полость | 1. |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. | |
| 7. | |
| 8. | |
| Полость живота | 1. |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. |
Эталоны ответов
Тестовое задание: 1 - А, 2 - С, 3 - D, 4 - А, 5 - В, 6 - А, 7 - А, 8
- А, 9 - В, 10 - А.
Задание 1
| Верхняя конечность | 1. Подмышечные |
| 2. Локтевые | |
| Нижняя конечность | 1. Паховые |
| 2. Подколенные | |
| Голова | 1. Затылочные |
| 2. Сосцевидные | |
| 3. Лицевые | |
| 4. Околоушные | |
| 5. Поднижнечелюстные | |
| 6. Подбородочные | |
| Шея | 1. Поверхностные |
| 2. Глубокие шейные | |
| Грудная полость | 1. Средостенные |
| 2. Околотрахеальные | |
| 3. Трахеобронхиальные | |
| 4. Бронхолёгочные | |
| 5. Лёгочные | |
| 6. Верхние диафрагмальные | |
| 7. Межрёберные | |
| 8. Окологрудинные | |
| Полость живота | 1. Поясничные |
| 2. Верхние брыжеечные | |
| 3. Чревные | |
| 4. Желудочные | |
| 5. Печёночные |
УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 16 ПРОЦЕСС ДЫХАНИЯ
Студент должен иметь представление: о потребности дышать; о структурах организма человека, удовлетворяющих потребность дышать; о приборах для определения лёгочных объёмов; об аускультации и перкуссии лёгких; о механизмах звукообразования; об основных принципах газообмена; о критериях оценки процесса дыхания; о расположении, границах и органах средостения; о пневмотораксе и его видах.
Студент должен знать: строение, функции носовой полости и придаточных пазух носа; строение и функции гортани, трахеи и главных бронхов; строение лёгких; строение ацинуса, его функции; строение, отделы и функции плевры; этапы процесса дыхания; механизм дыхательных движений; механизм первого вдоха новорождённого; структуры, участвующие в процессе дыхания; состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха; дыхательные объёмы; дыхательный центр, регуляцию дыхания.
Студент должен уметь: проецировать органы дыхания на скелет; подсчитывать число дыхательных движений в минуту; использовать медицинскую терминологию.
16.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОТРЕБНОСТИ ДЫШАТЬ
Дыхание - неотъемлемый признак жизни. Мы дышим постоянно, с момента рождения и до самой смерти. Дышим днём и ночью во время
глубокого сна, в состоянии здоровья и болезни. В организме человека и животных запасы кислорода ограничены, поэтому организм нуждается в непрерывном поступлении кислорода из окружающей среды. Так же постоянно и непрерывно из организма должен удаляться углекислый газ, который всегда образуется в процессе обмена веществ и в больших количествах токсичен.
Дыхание - сложный непрерывный процесс, в результате которого постоянно обновляется газовый состав крови. В этом заключается его сущность. Нормальное функционирование организма человека возможно только при условии возобновления энергии, которая непрерывно расходуется. Организм получает энергию за счёт окисления сложных органических веществ - белков, жиров, углеводов. При этом освобождается скрытая химическая энергия, которая служит источником жизнедеятельности клеток тела, их развития и роста. Таким образом, значение дыхания состоит в поддержании в организме оптимального уровня окислительно-восстановительных процессов.
16.2. ОБЩИЙ ПЛАН СТРОЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхательная система состоит из дыхательных путей и парных дыхательных органов - лёгких. Дыхательные пути соответственно их расположению подразделяют на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным путям относят полость носа, носовую и ротовую части глотки. К нижним дыхательным путям относят гортань, трахею, бронхи, включая внутрилёгочные разветвления бронхов (рис. 16.1).
Дыхательные пути состоят из трубок, просвет которых фиксирован костным или хрящевым скелетом, а ширину просвета регулируют мышцы, произвольные (носа, глотки, гортани) и непроизвольные (трахеи, бронхов). Мышцы и хрящи образуют среднюю оболочку дыхательных трубок. Наружная их оболочка называется адвентицией: она состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством сосудов и нервов. Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, которая выстлана мерцательным эпителием, содержит значительное количество лимфатических фолликулов и слизистых желёз. Она выполняет защитную функцию. Проходя через дыхательные пути, воздух очищается, согревается и увлажняется.
В процессе эволюции на пути воздушной струи сформировалась гортань - сложно устроенный орган, выполняющий также функцию голосообразования. По дыхательным путям воздух попадает в лёгкие - главный дыхательный орган. В них происходит газообмен
Рис. 16.1. Дыхательная система (схема). 1 - полость носа; 2 - полость рта; 3 - носовая часть глотки; 4 - ротовая часть глотки; 5 - язык; 6 - надгортанник; 7 - вход в гортань; 8 - гортань; 9 - гортанная часть глотки; 10 - пищевод; 11 - трахея; 12 - левое лёгкое; 13 - левый главный бронх; 14, 15 - лёгочные альвеолы; 16 - правый главный бронх; 17 - правое лёгкое.
между воздухом и кровью путём диффузии газов (кислорода - углекислого газа) через стенки лёгочных альвеол и прилежащих к ним кровеносных капилляров.
16.3. АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
16.3.1. Строение полости носа
Полость носа - начальный отдел дыхательных путей и орган обоняния (рис. 16.2). В полость носа ведут два входных отверстия - ноздри, а посредством двух задних отверстий - хоан - она сообщается с носоглоткой. Над полостью носа находится передняя черепная ямка, книзу - полость рта, а по бокам - глазницы и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет. Полость носа разделена перегородкой на две половины. В каждой половине полости носа на боковой стенке находятся две носовые ра-
ковины: верхняя, средняя и нижняя. Раковины разделяют три щелевидных пространства: верхний, средний и нижний носовые ходы. Носовые раковины с перегородкой носа не соприкасаются, между ними есть пространство в виде узкой щели, которое в клинической практике называют общим носовым ходом. Переднюю, меньшую часть полости носа называют преддверием полости носа, а заднюю, большую часть - собственно полостью носа.
Слизистая оболочка полости носа покрыта мерцательным эпителием, имеет большое количество слизистых желёз и кровеносных сосудов. В полости носа воздух очищается, увлажняется и согревается. Слизистая оболочка верхней носовой раковины и верхнего отдела перегородки носа содержит специальные обонятельные и опорные
Рис. 16.2. Полости носа и рта (сагиттальный распил). 1 - лобная пазуха; 2 - средняя носовая раковина; 3 - средний носовой ход; 4 - нижняя носовая раковина; 5 - нижний носовой ход; 6 - верхняя губа; 7 - нижняя губа; 8 - твердое небо; 9 - язык; 10 - мягкое нёбо; 11 - надгортанник; 12 - II шейный позвонок; 13 - глоточное отверстие слуховой трубы; 14 - клиновидная пазуха; 15 - верхний носовой ход; 16 - верхняя носовая раковина.
клетки, составляющие орган обоняния, и называется обонятельной областью. Слизистая оболочка остальных отделов полости носа составляет дыхательную область. Воспаление слизистой оболочки полости носа называют ринитом.
В образовании наружного носа участвуют носовые кости, лобные отростки верхнечелюстных костей, носовые хрящи и мягкие ткани (кожа, мышцы). В наружном носе различают корень, верхушку и спинку носа. Нижнебоковые, отграниченные бороздками отделы наружного носа называют крыльями носа.
Околоносовые (придаточные) пазухи открываются в полость носа: верхнечелюстная (парная), лобная, клиновидная пазухи и решётча- тый лабиринт. Стенки пазух выстланы слизистой оболочкой. Они участвуют в согревании вдыхаемого воздуха и служат звуковыми резонаторами. Верхнечелюстная (гайморова) пазуха находится в теле одноимённой кости. Лобная и клиновидная пазухи расположены в соответствующих костях, причём каждая разделена неполной перегородкой на две половины. Решётчатые ячейки (передние, средние и задние) представляют множество маленьких полостей, составляющих вместе правый и левый решётчатые лабиринты. Верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние решётчатые ячейки правой или левой стороны открываются в средний носовой ход той же стороны, а клиновидная пазуха и задние решётчатые ячейки - в верхний носовой ход. В нижний носовой ход открывается носослёзный канал.
В лечебной практике нередки воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуситы): например, воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи - гайморит, воспаление лобной пазухи - фронтит и т.д.
16.3.2. Строение гортани
Гортань расположена в переднем отделе шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. Вверху она при помощи щитоподъязычной мембраны фиксирована к подъязычной кости, внизу связками соединена с трахеей. Впереди гортани расположены мышцы шеи, позади - гортанная часть глотки, а по бокам - доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Вместе с подъязычной костью гортань смещается вверх и вниз во время глотания
Скелет гортани образован хрящами, к которым прикреплены мышцы. Внутри гортань выстлана слизистой оболочкой. Хрящи гор-
тани: щитовидный, перстневидный, надгортанный - непарные, соединены между собой при помощи суставов и связок.
• Щитовидный хрящ - самый крупный из хрящей гортани. Он лежит спереди, легко прощупывается и состоит из двух пластинок. У многих мужчин щитовидный хрящ образует хорошо различимый выступ гортани (кадык, адамово яблоко).
• Перстневидный хрящ находится ниже щитовидного, в основании гортани. В нём различают переднюю суженную часть - дугу и заднюю широкую - пластинку перстневидного хряща.
• Надгортанный хрящ, или надгортанник, расположен позади корня языка и ограничивает вход в гортань спереди. Он имеет форму листа и своим суженным концом - стеблем надгортанника - прикреплен к внутренней поверхности верхней щитовидной вырезки (на верхнем крае щитовидного хряща). Во время глотания надгортанник закрывает вход в гортань.
Парные небольшие хрящи - черпаловидные, рожковидные и клиновидные - расположены в задней стенке гортани. К черпаловидным хрящам прикреплены многие мышцы гортани, а также голосовые связки и голосовые мышцы.
Хрящи гортани соединены суставами и поперечнополосатыми произвольными мышцами. В зависимости от функции мышцы могут быть разделены на три группы: одни из них расширяют голосовую щель и полость гортани, другие суживают их, а третьи - изменяют напряжение голосовых связок.
Полость гортани имеет форму песочных часов (рис. 16.3). В ней различают верхний расширенный отдел - преддверие гортани, средний суженный - голосовой отдел и нижний расширенный отдел - подголосовая полость. Посредством отверстия входа в гортань преддверие сообщается с глоткой. Подголосовая полость переходит в полость трахеи. Слизистая оболочка выстилает стенки полости гортани и на боковых стенках её голосовой части образует две парные складки: верхнюю - складку преддверия, нижнюю - голосовую складку. Между этими складками с каждой стороны есть углубление - желудочек гортани. Две голосовые складки (правая и левая) ограничивают голосовую щель шириной 0,4 мм, расположенную в сагиттальном направлении. В толще преддверных и голосовых складок находятся одноимённые связки и мышцы.
Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна: при раздражении её (частицы пищи, пыль, химические вещества
и др.) рефлекторно возникает кашель. Под слизистой оболочкой гортани находится прослойка соединительной ткани, содержащая большое количество эластических волокон - фиброзно-эластическая мембрана. Названные выше связки преддверия и голосовые связки - части этой перепонки.
Гортань не только проводит воздух, но служит также органом звукообразования. Мышцы гортани при сокращении вызывают колебательные движения голосовых связок, передающиеся струе выдыхаемого воздуха. В результате возникают звуки, которые с помощью других органов, участвующих в звукообразовании (глотка, мягкое нёбо, язык и др.), становятся членораздельными.
Воспаление слизистой оболочки гортани - ларингит.
16.3.3. Строение трахеи и главных бронхов
Рис. 16.3. Гортань (сагиттальный разрез). 1 - надгортанник; 2 - преддверие гортани; 3 - преддверная складка; 4 - желудочек гортани; 5 - голосовая складка; 6 - подголосовая полость.
Трахея или дыхательное горло, имеет форму трубки длиной 9- 11 см, диаметром 1,5-2,7 см. Она начинается от гортани на уровне границы VI-VII шейных позвонков, через верхнюю апертуру грудной клетки проходит в грудную полость, где на уровне V грудного позвонка делится на два главных бронха - правый и левый. Это место носит название бифуркации трахеи. В соответствии с месторасположением в трахее различают две части - шейную и грудную. Спереди от трахеи находятся подъязычные мышцы шеи, перешеек щитовидной железы, рукоятка грудины и другие образования, сзади к ней прилежит пищевод, а с боков - сосуды и нервы.
Скелет трахеи составляют 16-20 неполных хрящевых колец, со- единённых между собой кольцевыми связками. Задняя, прилежащая к пищеводу стенка трахеи мягкая и называется перепончатой. Она состоит из соединительной и гладкой мышечной ткани. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, содержащей много слизистых
желёз и лимфатических фолликулов. Воспаление слизистой оболочки трахеи - трахеит.
Главные бронхи, правый и левый, направляются от трахеи в соответствующее лёгкое, в воротах которого делятся на долевые бронхи. Правый главный бронх шире, короче левого и отходит от трахеи более отвесно, поэтому инородные тела, попадающие в нижние дыхательные пути, обычно оказываются в правом бронхе. Длина правого бронха составляет 1-3 см, а левого - 4-6 см. Над правым бронхом проходит непарная вена, а над левым - дуга аорты. Стенки главных бронхов, как и трахеи, состоят из неполных хрящевых колец, со- единённых связками, а также из перепонки и слизистой оболочки. Воспаление бронхов - бронхит.
16.3.4. Строение лёгких
Лёгкие, правое и левое, занимают большую часть грудной полости. По форме каждое лёгкое напоминает конус. В нём различают нижнюю расширенную часть - основание лёгкого и верхнюю суженную часть - верхушку лёгкого. Основание лёгкого обращено к диафрагме, а верхушка выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы. На лёгком различают три поверхности - рёберную, диафрагмальную и медиальную и два края - передний и нижний. Выпуклая рёберная и вогнутая диафрагмальные поверхности лёгкого прилежат соответственно к рёбрам и диафрагме. Медиальная поверхность лёгкого вогнутая, обращена к органам средостения и позвоночному столбу, её подразделяют на две части: средостенную и позвоночную. На средостенной поверхности левого лёгкого имеется сердечное вдавление, а на его переднем крае - сердечная вырезка. Оба края лёгкого острые, передний край отграничивает рёберную поверхность от медиальной, а нижний край - рёберную поверхность от диафрагмальной.
На медиальной поверхности лёгкого есть углубление - ворота лёгкого. Через ворота каждого лёгкого проходят главный бронх, лё- гочная артерия, две лёгочные вены, нервы, лимфатические сосуды, а также бронхиальные артерии и вены. Все эти образования у ворот лёгкого объединены соединительной тканью в общий пучок, называемый корнем лёгкого.
Правое лёгкое по объёму больше левого и состоит из трёх долей: верхней, средней и нижней. Левое лёгкое разделено на две доли: верхнюю и нижнюю. Между долями проходят глубокие междолевые щели: две (косая и горизонтальная) на правом и одна (косая) на ле-
вом лёгком. Доли лёгкого подразделяют на бронхолёгочные сегменты, сегменты состоят из долек, а дольки - из ацинусов. Ацинусы - функционально-анатомические единицы лёгкого, которые осуществляют основную функцию лёгких - газообмен.
Главные бронхи в области ворот соответствующего лёгкого подразделяют на долевые бронхи: правый на три, а левый на два бронха. Долевые бронхи внутри лёгкого делятся на сегментарные бронхи. Каждый сегментарный бронх внутри сегмента образует несколько порядков меньших по калибру ветвей (ветви сегментарных бронхов); по своему диаметру (2-5 мм) их считают средними бронхами. Средние бронхи в свою очередь подразделяются на несколько порядков мелких бронхов (диаметр 1-2 мм). Все разветвления бронхов внутри лёг- кого составляют бронхиальное дерево.
Самые малые по калибру бронхи (диаметр около 1 мм) входят по одному в каждую дольку лёгкого (дольковые бронхи) и подразделяются на бронхиолы - трубочки диаметром около 0,5 мм. Конечные бронхиолы разветвляются на дыхательные (респираторные) бронхиолы, которыми начинаются ацинусы. Каждая дыхательная бронхиола 1-го порядка делится на меньшие по диаметру ветви - дыхательные бронхиолы 2-го и 3-го порядка, переходящие в расширения - альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из альвеол лёгкого; альвеолы есть и на стенках дыхательных бронхиол.
Стенки крупных долевых сегментарных бронхов по строению сходны со стенками трахеи и главных бронхов, но скелет их образован не хрящевыми кольцами, а пластинками гиалинового хряща. Слизистая оболочка бронхов выстлана мерцательным эпителием. Стенки бронхиол тоньше стенок мелких бронхов, в них отсутствуют хрящевые пластинки, но много гладкомышечных волокон. Слизистая оболочка бронхиол выстлана кубическим эпителием.
Бронхолёгочный сегмент - часть доли лёгкого, соответствующая одному сегментарному бронху и всем его разветвлениям. Он имеет форму конуса или пирамиды и отделён от соседних сегментов прослойками соединительной ткани. В правом лёгком различают десять сегментов: три - в верхней доле, два - в средней, пять - в нижней доле. В левом лёгком девять сегментов: четыре - в верхней и пять - в нижней доле.
Дольки лёгкого - части лёгочных сегментов, диаметром 0,5- 1,0 см. Границы долек различимы на поверхности в виде маленьких многоугольных участков.
Ацинус (гроздь) - часть дольки лёгкого, включающая одну дыхательную бронхиолу первого порядка, соответствующие ей ветви - дыхательные бронхиолы второго и третьего порядков, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с расположенными на их стенках альвеолами лёгкого. Каждая лёгочная долька состоит из 12-18 ацинусов.
Альвеолы лёгкого - выпячивания в форме полушарий диаметром до 0,25 мм. Они выстланы однослойным плоским эпителием, расположенным на сети эластических волокон, и снаружи оплетены кровеносными капиллярами. Эндотелий капилляров и эпителий альвеол образуют барьер между кровью и воздухом, через который путём диффузии осуществляется газообмен и выделение паров воды. Альвеолярно-капиллярная мембрана отделяет кровь лёгочных капилляров от альвеолярного воздуха. Внутренняя поверхность альвеол покрыта тонкой плёнкой жидкости, в которой действуют силы поверхностного натяжения, вызывающие спадение альвеол и сжатие (коллапс) лёгкого. Этим силам противодействует фосфолипид сурфактант - поверхностно-активное вещество, выделяемое альвеолярным эпителием. Сурфактант препятствует спадению альвеол и уменьшает силы, необходимые для растяжения лёгких при вдохе.
Вещество (паренхима) лёгких имеет губчатое строение. В состав паренхимы входят бронхи, бронхиолы и их разветвления, альвеолы лёгкого, а также сосуды, нервы и соединительная ткань. Воспаление лёгких - пневмония.
16.3.5. Сосуды лёгких
Лёгкие имеют две системы кровеносных сосудов: одна служит для осуществления лёгкими специальной дыхательной функции, а другая - для обеспечения общих обменных процессов в самих лёгких.
Первая система сосудов представлена лёгочными артериями, венами и их разветвлениями, составляющими вместе малый, или лёгочный, круг кровообращения. По лёгочным артериям в лёгкие поступает богатая углекислым газом кровь, которая во время циркуляции по густой сети кровеносных капилляров, прилежащих к альвеолам лёгких, отдает углекислый газ и насыщается кислородом. По четырём лёгочным венам из лёгких в сердце течёт насыщенная кислородом кровь.
Вторая система сосудов представлена бронхиальными артериями и венами, входящими в состав большого круга кровообращения. По бронхиальным артериям, ветвям грудной аорты, с артериальной кровью доставляются в ткани лёгких кислород и питательные вещества, а
по бронхиальным венам удаляются из них различные продукты обмена. Между мелкими разветвлениями - артериолами и венулами двух систем сосудов лёгких существуют многочисленные анастомозы.
16.3.6. Строение плевры, плевральные полости
Плевра - серозная оболочка в виде тонкой блестящей пластинки, покрывающая лёгкие. Вокруг каждого лёгкого она образует замкнутый плевральный мешок. Плевра состоит из соединительнотканной основы, выстланной на свободной поверхности клетками плоского эпителия. В плевре, как и в других серозных оболочках, различают два листка: внутренний - висцеральная плевра и пристеночный - париетальная плевра. Висцеральная (лёгочная) плевра плотно сращена с веществом лёгкого (исключение составляет область ворот лёгкого, не покрытых плеврой). Париетальная плевра покрывает изнутри стенки грудной клетки и средостение. В зависимости от местоположения в париетальной плевре различают три части: рёберную плевру (покрывает рёбра и межрёберные мышцы), диафрагмальную плевру (покрывает диафрагму, за исключением сухожильного центра), медиастинальную (средостенную) плевру (ограничивает с боков средостение и срастается с околосердечной сумкой). Часть париетальной плевры, расположенная над верхушкой лёгкого, носит название купола плевры.
В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются щелевидные пространства - плевральные синусы, в которые смещаются края лёгких во время глубокого вдоха. В синусах при заболеваниях лёгких и плевры могут накапливаться: серозная жидкость (гидроторакс), гной (пиоторакс), кровь (гемоторакс).
Между висцеральной и париетальной плеврами существует щелевидное пространство - плевральная полость. Она содержит небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет прилежащие друг к другу листки плевры и уменьшает трение между ними. Эта жидкость способствует также тесному прилеганию листков плевры, что играет роль в механизме вдоха. В полости плевры воздух отсутствует и давление в ней отрицательное (ниже атмосферного). Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются.
Травма грудной клетки с повреждением париетальной плевры может способствовать поступлению воздуха в плевральную полость - пневмотораксу, следствие которого - коллапс (сжатие) лёгкого.
Воспаление плевры - плеврит.
16.3.7. Границы лёгких и плевры
В медицинской практике принято определять проекции границ лёгких и плевры на поверхность грудной клетки. Различают переднюю, нижнюю и заднюю границы (рис. 16.4).
Переднюю границу правого лёгкого проводят от его верхушки косо вниз и внутрь через грудиноключичное сочленение до места соединения рукоятки и тела грудины. Отсюда передняя граница правого лёгкого спускается по телу грудины почти отвесно до уровня хряща VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого лёгкого от его верхушки доходит по грудине только до уровня хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекает косо хрящ V ребра, доходит до VI ребра, где продолжается в нижнюю границу. Такая разница передней границы правого и левого лёгких обусловлена несимметричным расположением сердца: большая его часть находится слева от срединной плоскости.
Для определения проекции нижней границы лёгких (и плевры) пользуются условно проведёнными вертикальными линиями, описанными в модуле 1.
Рис. 16.4. Границы лёгких и плевры (вид спереди). Римскими цифрами обозначены рёбра. 1 - верхушки лёгких; 2,4 - межплевральные пространства; 3 - передняя граница левого лёгкого; 5 - сердечная вырезка; 6 - нижняя граница левого лёгкого; 7 - нижняя граница плевры; 8, 9 - междолевые щели.
Нижняя граница лёгких соответствует по среднеключичной линии VI ребру, по средней подмышечной линии - VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. В проекции нижней границы правого и левого лёгких разница в 1-2 см (слева она ниже).
Задняя граница лёгких проходит по околопозвоночной линии.
Передняя и задняя границы правой и левой плевры почти совпадают с соответствующими границами лёгких. Нижняя граница плевры вследствие рёберно-диафрагмального синуса определяется по каждой вертикальной линии приблизительно на одно ребро ниже границы лёгкого. Купол плевры по своему положению совпадает с верхушкой лёгкого: он выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы, что соответствует уровню шейки I ребра (остистому отростку VII шейного позвонка).
Границы лёгких на живом человеке определяют путём перкуссии (выстукивания). Шумы в лёгких при дыхании оценивают с помощью прослушивания (аускультации).
16.4. СРЕДОСТЕНИЕ
Средостение - комплекс органов, заполняющих в грудной полости пространство между плевральными полостями (правой и левой). Это пространство ограничено спереди грудиной и частично рёберными хрящами, сзади - грудным отделом позвоночного столба, по бокам - медиастинальными плеврами, снизу - сухожильным центром диафрагмы, а вверху через верхнюю апертуру грудной клетки сообщается с областью шеи. Средостение подразделяют на два отдела - верхнее и нижнее.
Верхнее средостение расположено выше условной горизонтальной плоскости, проведённой от места соединения рукоятки и тела грудины до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков. В верхнем средостении расположены: вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты с отходящими от неё ветвями, трахея, верхние части пищевода и грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.
Нижнее средостение находится ниже этой условной горизонтальной плоскости. В нём выделяют переднее, среднее и заднее средостение.
• Переднее средостение лежит между телом грудины спереди и грудной стенкой сзади. Оно содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены) и лимфоузлы.
• Среднее средостение содержит перикард с расположенным в нём сердцем и началом крупных сосудов, главные бронхи, лёгочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их сосудами, лимфоузлы.
• Заднее средостение ограничено перикардом впереди и позвоночником сзади. В него входят: пищевод, блуждающие нервы, грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, лимфоузлы, нижние части грудного лимфатического протока, блуждающих и диафрагмальных нервов, симпатических стволов. Между органами средостения находится жировая соединительная ткань.
16.5. ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ
16.5.1. Этапы дыхательной функции
Процесс дыхания может быть разделен на последовательные этапы (рис. 16.5):
• внешнее, или лёгочное дыхание;
• газообмен между альвеолярным воздухом и кровью лёгоч- ных капилляров;
Рис. 16. 5. Газообмен между внешней средой и организмом (три этапа дыхания).
• транспорт газов кровью;
• внутреннее дыхание - газообмен между кровью и тканями.
Внешнее дыхание - газообмен между атмосферным и альвеолярным воздухом. Внешнее дыхание происходит за счёт активности аппарата внешнего дыхания.
Аппарат внешнего дыхания включает дыхательные пути, лёгкие, плевру, скелет грудной клетки и её мышцы (собственно дыхательные и вспомогательные дыхательные), а также диафрагму - основную дыхательную мышцу. Главная функция аппарата внешнего дыхания - обеспечение организма кислородом и освобождение его от избытка углекислого газа. О функциональном состоянии внешнего дыхания можно судить по ритму, глубине, частоте дыхания, по величине лёгочных объёмов, по показателям поглощения кислорода и выделения углекислого газа и т.д.
16.5.2. Дыхательный цикл
Дыхательный цикл состоит из вдоха, выдоха и дыхательной паузы.
Длительность вдоха у взрослого человека составляет 0,9-4,7 с, длительность выдоха - 1,2-6 с. Дыхательная пауза - непостоянная составная часть дыхательного цикла. Она различна по величине и даже может отсутствовать.
Дыхательные движения совершаются с определённым ритмом и частотой, которые определяют по числу экскурсий грудной клетки в минуту. У взрослого человека частота дыхательных движений составляет 12-18 в минуту. У детей дыхание поверхностное и поэтому более частое, чем у взрослых. Так, у новорождённого частота дыхания около 60 в минуту, у 5-летнего ребёнка 25 в минуту. В любом возрасте частота дыхательных движений меньше количества сердечных сокращений в 4-5 раз.
16.5.3. Механизмы вдоха и выдоха
Вдох (инспирация) совершается вследствие увеличения объёма грудной клетки в трёх направлениях - вертикальном, сагиттальном (переднезаднем) и фронтальном. Изменение размеров грудной полости происходит за счёт сокращения дыхательных мышц - межрё- берных и диафрагмы, импульсы к которым посылает дыхательный центр. К вспомогательным мышцам вдоха, которые помогают при одышке, относят все мышцы, начинающиеся от черепа, позвоночника и костей плечевого пояса, способные поднять рёбра. Главные из
них: большие и малые грудные, лестничные, грудиноключично-сосцевидные и передние зубчатые.
В зависимости от преимущественного участия в акте вдоха мышц грудной клетки и диафрагмы различают грудной или рёберный и брюшной или диафрагмальный тип дыхания. У мужчин преобладает брюшной тип дыхания, у женщин - грудной.
При вдохе лёгкие пассивно следуют за увеличивающейся в размерах грудной клеткой. Дыхательная поверхность лёгких увеличивается, а давление в них снижается ниже атмосферного на 2 мм рт.ст. Это способствует поступлению воздуха в лёгкие. Во время вдоха увеличивается объём плевральной полости: давление в ней снижается и становится отрицательным (на 9 мм рт.ст. ниже атмосферного). Во время вдоха преодолевается эластическая тяга лёгких. Быстрому выравниванию давления в лёгких препятствует голосовая щель, так как в этом месте воздухопроводящие пути сужены. Только на высоте вдоха происходит полное заполнение воздухом расширенных альвеол.
Выдох (экспирация) происходит в результате расслабления наружных межрёберных мышц, опускания рёбер и поднятия купола диафрагмы. При этом грудная клетка возвращается в исходное положение, и дыхательная поверхность лёгких уменьшается. К важнейшим вспомогательным мышцам выдоха относят мышцы живота, оттягивающие рёбра вниз и сдавливающие органы брюшной полости, которые вслед за диафрагмой поднимаются вверх. Сужение воздухоносных путей в области голосовой щели обусловливает медленный выход воздуха из лёгких. В начале фазы выдоха давление в лёгких становится на 3-4 мм рт.ст. выше атмосферного, что облегчает выход воздуха из них в окружающую среду. Уменьшению объёма лёгких помогает их эластическая тяга.
16.5.4. Лёгочные объёмы
Для исследования функционального состояния аппарата внешнего дыхания широко используют определение лёгочных объёмов с помощью специальных приборов - спирометра и спирографа. Спирографический метод позволяет графически (в виде кривой) регистрировать величины лёгочных объёмов (рис. 16.6).
• Дыхательный объём. В состоянии покоя человек вдыхает и выдыхает около 500 мл (300-600 мл) воздуха - это дыхательный объём. Следует иметь в виду, что не весь объём вдыхаемого воздуха (500 мл) достигает альвеол. Часть его (140-150 мл) остаётся в мёртвом пространстве - в дыхатель-
Рис. 16.6. Дыхательные движения и легочные объемы.
1 - дыхательный объем в покое;
2 - резервный объем вдоха;
3 - резервный объем выдоха;
4 - остаточный воздух; 5 - воздух вредного пространства; 6 - дыхательный объем при форсированном дыхании; 7 - жизненная емкость легких.
ных путях. Таким образом, при спокойном дыхании в альвеолы попадает не 500 мл воздуха, а 350 мл.
• Резервные объёмы вдоха и выдоха. После спокойного вдоха человек может вдохнуть ещё 1500-2000 мл - резервный объём вдоха, а после спокойного выдоха может выдохнуть ещё 1500 мл - резервный объём выдоха.
• Жизненная ёмкость лёгких - совокупность дыхательного объ- ёма, резервных объёмов вдоха и выдоха. Это тот объём воздуха, кот
